新化学物质申报表 - 附件一： - 申报物质名称.pdf

附件一： 新 化 学 物 质 申 报 表 申报物质名称: 申报单位名称: 申报提交时间： 国家环境保护总局编制 填 表 要 求 1. 本表每页栏目固定，不得增减页数，并依次序排列。若内容多，可作为附件提供，附件单独成册并按附件号排列， 不同附件号的资料应有区分，并在每个附件首页右上角注明附件号。同一附件资料的中文翻译件应排在原文之前。 所有文件资料用A4纸。 2. 需要另加附件的，应在所加附件的栏目内填写附件号，附件号的构成如下： 附件号： 序号/栏目序号/附件的页数 序号：本次申报的全部附件的顺序号，由申报单位按申报表中栏目的次序排列。 栏目序号：表中每个栏目名前的编号。若多个栏目共用一个附件，栏目序号取第 1 个栏目的编号，并在附件 首页右上角的附件号下注明本附件包括所有栏目的编号。 附件的页数：此份附件的总页数。 3. 本表中内容用中文填写，附件可提供原文，但要翻译成中文。除签字、盖章和选项外，申报表所有内容必须打印。 中文打印用宋体,英文用 Times new Roman 字体。每一项栏目均应填写，若某项没有资料或数据，则应在栏目内 填写“无”或“不详”或划横杠，不得有空项。 4. 申报人只能在栏目中标有“(□保密)”信息中选择要求保密的项目。打“√”、“X ”或涂黑“█”表示选定，空白 表示不是或不选。 5. 栏目中有方框处打“√”、“X ”或涂黑“█”表示选定，空白表示不是或不选。 6. 栏目中有“ ”表示可以在此增加内容，若无可填写内容，以“-”表示。 7. 栏目中虚线表示本栏目内的分隔，有内容时填写，无内容时可删除虚线表格，保留栏目名，内容多时可附件提供。 8. 表中6、7、8部分的数据来源的资料必须作为附件提供，数据来源资料包括测试报告或参考文献，若是测试报告 还需附上测试实验室的资质证明，这些资料可以是复印件，但必须清晰，并有申报单位的盖章或负责人的签字。 对于在中国境内用中国供试生物完成的生态毒理学数据，请在项目所在行的名称后加“★”表示。 9. 请认真填写表中联系人的各项信息，受理单位只与此联系人按所填写的联系方式进行申报信息联系。 10. 受理号和受理时间由受理单位填写，申报人不要填写。 11. 填写前请仔细阅读相关填表说明文件，若有不明事宜，可与国家环境保护总局化学品登记中心联系。 通信地址：北京安外北苑 邮政编码：100012 电 话：(010) 8491-7656 传 真：(010) 8491-7656 e-mail: ncn@ 受理号： 国 家 环 境 保 护 总 局 新 化 学 物 质 申 报 表 受理时间： Ⅰ、申报单位名称： Ⅱ、申报物质名称： Ⅲ、物质类别： □有唯一、确定分子结构的物质 □无唯一、确定分子结构的物质 □聚合物 Ⅳ、申报声明 我声明， (1) 同意将所申报物质列入中国现有化学物质名录，并严格遵守《新化学物质环境管理办法》的规定； (2) 所提交的申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，我们承担 由此导致的一切法律后果； (3) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致； (4) 同意按照新化学物质环境管理登记证要求，在核准量的范围内进行生产或进口。 申报单位法人代表（签字）： 申报单位盖章 申报日期： Ⅴ、申报类型： □一般申报 □系列申报 □联合申报 □简化申报 Ⅵ、活动类型： □生产 拟生产日期：