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台灣省有機農業生產協會 有機農產品業者 首次/重新申請 加工分裝流通驗證申請書 本欄申請請勿填寫 號： □組織名稱： □其他 ( ) 收件日期： 一、有機加工分裝流通驗證基本條件自評表 1.申請本協會有機加工分裝流通驗證前，申請人應具備有機經營管理基本能力，及有機生產、生產管理的基本條件。 2.此自評表作為申請驗證前之能力與環境的評估。 3.申請業者於提出申請前，應先自我評估本表。 4.自我評估的結果，可使本協會增加對申請業者的了解，並減少彼此認知的落差。 申請業者： (一)能力評估 是 否 1.是否完整研讀農委會有機相關法規、本協會有機驗證作業手冊及有機加工裝流通標準，並充分了解內容。 (二)有機生產環境基本要求 是 否 1.是否各項設施、用地、衛生管理、產品之衛生安全及加工、分（包）裝、流通等皆符合相關規定 2.是否依法領有相關登記證明文件。（例：工廠登記證、營利事業登記證） (三)有機生產管理基本要求 是 否 1.是否設置「經食品專業訓練並持有結業證明」之衛生管理人員 2.是否設置「食品安全管制小組」人員 2.是否設置品質管制人員 3.品質管制部門應獨立設置，並應有充分權限以執行品管任務，其負責人應 有停止生產或出貨之權限。 4.品質管制負責人與生產製造負責人不得相互兼任。 5.產品之有機原料含量應不低於（含）百分之九十五。 6.有可追溯完整過程的紀錄文件。 申請業者簽名確認： 日期： 二、驗證申請資料表 1.申請者基本資料 申請類別：□有機農糧產品(□加工、□分裝、□流通) □有機農糧加工品(□加工、□分裝、□流通) 申請類型：□首次申請、□增項評鑑、□重新評鑑、□轉證 農產品經營業者名稱： 通過驗證字號: 組織(公司)負責人： 負責人身份證字號(公司請填統一編號) ： 組織管理人： 電話： 填表聯絡人： 電話： 電子信箱： 組織(公司)聯絡地址: □營業登記證地址 □加工場所地址 □分裝場所地址 □流通場所地址 ˙持有本協會最新版本「有機農產品驗證作業手冊及驗證基準」：□是、□否 ˙確認申請驗證基準範圍：有機農產品及有機農產加工品驗證基準：□第一部份共同基準、□第二部分加工、分裝及流通 請列出您申請驗證的產品名稱： 每一種要申請驗證產品應附上一份有機原料明細表(表三)、生產流程圖、廠區設施配置圖 □加工產品名稱： 2.申請加工/分裝流通驗證之生產環境條件是否符合相關規定？ □是 □否 3. 您是否清楚了解本協會現行的有機加工分裝流通標準？□是 □否 4.經營體的法律資格：□個人經營 □公司組織 □合作社 □其他(請說明) 5.您是否領有合法相關登記證明文件？ □是 □否 □不適用 6.首次申請驗證年份及驗證機構名稱： □不適用 7.若曾向其他的有機驗證機構申請驗證，請列出該驗證機構名稱： □不適用 8.您是否同時通過其他有機驗證機構：□是 □否 □不適用 9.您是否曾被任何機構否決、暫停或吊銷驗證，或曾收到違規通知？□是 □否 10.稽核地點路線說明：（可另件說明） (例) 國3道員林交流道 → 接76東西向往鹿港 → 下鹿港交流道 → 左轉接台1線第1個 紅綠燈右轉600尺→ 本公司 11.申請加工/分裝流通驗證之建築及各項設施、設備與器具是否符合相關規定？□是 □否 12.是否所有必須被驗證的文件資料、設施、設備與機器都在同一個地方？□是 □否 13.您是否也進行非有機的加工、分裝、流通作業程序？□是 □否 14.您是否有委外/分包過程? □是 □否 15.加工、分裝、流通（廠）場周圍是否有有害氣體、輻射性物質、擴散性污染源、垃圾場及有害生物存在污染問題？ □是 □否 □不適用 16.您是否有制定衛生及廢棄物管理計劃以維持設施、設備及場地清潔？ □是 □否 17.您設置之食品安全小組人員是否接受中央政府核可之持續教育訓練課程，每三年至少十二小時以上？□是 □否 18.您的產品標示是否符合法規要求? □是 □否 19.您是否使用基因改造生物或輻射線處理之原料於產品中? □是 □否 20.對於同一種原料，您是否同時