1例乳腺癌患者围手术期护理.docxVIP

护理病历1例乳腺癌患者围手术期护理一般资料：科别：普外二科床号：3床姓名：张某某性别：女年龄：40岁职业：职工民族：汉籍贯：新疆婚姻状况：已婚文化程度：专科信仰：无入院日期：2014年7月17日11时可靠程度：可靠病历记录日期：2014年7月24日22时入院评估：(一)入院原因及经过：患者自诉于2014年7月14日我院门诊行“左侧乳腺肿物切除术”17日病检示：（左乳包块）乳腺导管原位癌-浸润性导管癌，中分化。故门诊医师建议住院手术治疗，门诊以“左乳恶性肿瘤”收入我科。(二)现在身体状况：主诉：患病以来精神尚可。自理程度：生活完全自理。饮食：普通饮食睡眠：良好排泄：排便正常，尿量正常，体重无明显改变。(三)既往身体状况：既往体健。家族史：父母是否健在：是。否认家族遗传病及相关病史。中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。嗜好：否认烟酒嗜好。婚育史：已婚，育有一子。手术史：2014-7-14行“左侧乳腺肿物切除术”。2012-09-01行右侧乳腺肿物切除术2008-04-07行剖腹产(四)心理社会状况：精神状态：既往精神状态好，发病以来精神尚可，语言表达清楚。对健康的认识和理解：认为手术有风险，疾病有复发的可能性，有预感性悲哀。对学习、工作、生活等的心理应激反应：认为对工作、生活有影响。人格类型：独立、内向。医疗费用支付形式：城镇居民医疗保险。(五)身体评估：T：36.7℃ P:84次/分 R：21次/分 Bp：95/67mmHg SpO2 99%皮肤：发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，黏膜无黄染，无出血点。头颅：大小、形状正常。眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。口腔：口唇颜色正常，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌居中。颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。肺脏：双肺呼吸音正常，两肺下野呼吸音正常。心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间，心前区无隆起及凹陷，心浊音界无扩大，听诊心率84次／min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音、肠鸣音减弱，下腹部可见手术瘢痕。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。脊柱：无畸形，无压痛。肛门、外生殖器未查。神经系统：神志清，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在。脑膜刺激征（-），颈软，四肢肌张力、肌力正常，病理征阴性，四肢末梢循环良好。(六)辅助检查:乳腺钼靶示：双侧乳腺增生，BI-RADS分级：2级。病检示：（左乳包块）乳腺导管原位癌-浸润性导管癌，中分化（Eliston and Ellis评分：3+2+1=6）,肿瘤大小3.5×2×1㎝，间质血管、淋巴管内未见癌栓。免疫组化：ER（2+）PR（3+，70%）Her-2（2+）E-cadherin（+）Ki-67（部分区-）Calponin（部分区-）心电图：窦性心率。护理诊断：一、自我形象紊乱与乳腺癌切除造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关。护理措施：1.心理护理，向患者和家属解释手术的必要性和重要性，帮助患者度过心理调试期。2.告诉患者行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心。3.鼓励患者夫妻双方坦诚相待，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子手术后身体形象的改变。评价：患者焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，患者及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。二、有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。护理措施：1.术前严格备皮，做好手术区皮肤准备。2.术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。3.加强病情观察，严密观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。4.加强伤口护理，手术部位用弹力绷带加压包扎，松紧度以容纳一手指、能维持正常血运、不影响呼吸为宜。5、维持有效负压吸引，及时、有效地吸出残腔内的积液、积血。6、妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色和量。评价：置引流管期间患者未出现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体肿胀减轻，未发生功能障碍。三、知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。护理措施：1、指导患者作患侧肢体功能锻炼，术后加强肩关节活动可增强肌肉力量，松解和预防粘连。2、