《河北省三级综合医院评审标准实施细则》(2013年版).doc

《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）说明 为了推动全省医院评审工作的有序、顺利开展，便于医院更好地遵循和执行原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，根据卫生部“内容只增不减，标准只升不降”的原则，参照外省做法，结合河北实际，制定了《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）（以下简称《细则》）。该《细则》由“评审标准”、“评审要点”和“评审方法”三部分组成。 “评审标准”和“评审要点”是原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章67节342条636款的内容，其中48款“核心条款”带“★”号。第七章6节36条为医院运行、医疗质量与安全监测指标。 “评审方法”是对“评审标准”“评审要点”的细化、量化、具体化，分为“查阅资料”、“追踪与访谈”和“实地查看与考核”。 查阅资料：主要是审查核实医院规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程等各种文字材料，以及通过各种记录、数据分析和实例证明，体现工作开展、监督检查和持续改进取得成效的资料。 追踪和访谈：采用 “个案追踪”和“系统追踪”的方法进行检查评价。即通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统及流程的运行轨迹，从患者的视角感受医疗服务过程，检查医院提供医疗、护理、服务的情况，剖析系统的不安全风险与隐患，评价医院整体管理和医疗服务水平。 实地查看与考核：现场核实医院、科室、部门的设置、布局和流程；设备、设施、仪器配备和运行情况；人员配备、资质、授权及持证上岗情况；诊疗环境、医务人员及患者的安全防护情况；各项规章制度、岗位职责、操作常规、规划、计划、方案、预案等落实情况；病历书写和相关告知情况；药品储存、保管、发放、使用和管理情况；现场考核各级各类技术人员对相关技能的掌握情况等。 评审结果判定： 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 该《细则》用于规范医院评审，统一评审方法和手段，增强可操作性和一致性，保证评审结果的客观、公正。同时，也可用于医院的自查自评、自纠自建以及医院日常管理和标准化、规范化建设。  第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 追踪与访谈 实地查看与考核 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【C】 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3、病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50% 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。 【B】符合“C”，并 1、临床科室主任具有正高职称＞90%。 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3、平均住院日≤12天。 4、保持适宜的床位使用率≤93%。 5、开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。 1、医疗机构执业许可证正、副本（校验记录、编制床位数）。 2、医院等级核定批文。 3、评审年度职工名册及工资表。 4、医院护理人员名册、学历、护理人力资源岗位分布表。 5、工程技术人员岗位名名册。 6、临床科室设置名单、科主任聘任文件及专业技术职务任职资格证书。 7、增加床位设置的申请与批复文件（开放床位超过编制床位数120%时）。 8、规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。 9、规定年度门诊、住院、手术病人来源构成。 访谈医院领导及中层干部医院功能、任务和定位。 1、抽查规定年度实际开放床日数和出院病人数。核实平均住院日及床位使用率。 2、抽查核实病房床位设置与人员配比。 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【C】 1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊