经皮肾镜取石术的并发症及防治课件.ppt

经皮肾镜取石术的并发症及防治 上犹县人民医院 泌尿外科 刘守亮 2015.12.12 经皮肾镜取石术的并发症 经皮肾镜取石术是一种安全有效的治疗上尿路结石的方法之一。主要并发症包括： 1.出血 2.肾脏集合系统损伤 3.肾脏毗邻器官损伤 4.感染及脓毒症 5.其他并发症 一、出血 按时间分类可分为术中出血、术后急性出血、术后迟发性出血；按出血性质可分为静脉性出血和动脉性出血。 术中出血大部分为静脉性出血 术后急性出血：指术后3天内的出血，大部分是术中出血的延续，其次也可能因下列因素引起：肾实质菲薄，缺乏组织回缩，无法有效压迫穿刺通道，造成窦道创面出血；肾造瘘管留置不当；尿液返流。 术后迟发性出血：常发生在术后3周内，最常见为4-7天，原因包括动静脉瘘或假性动脉瘤。 静脉性肾出血：大部分为静脉性出血，轻者表现为冲洗时引出血性液体，停止冲洗时出血停止，重者表现为无论冲洗与否，经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。 处理方法：当术中出血导致视野不清时，可暂时封闭通道，使用止血敏或血凝酶等止血药物，等待10-20分钟，如出血停止可继续手术；如出血未能停止，因及时中止手术，经穿刺鞘置入相应口径的造瘘管并夹闭30-60分钟，肾内形成的血块可填塞破裂的静脉，出血可自行停止。如视野仍不清楚，建议终止手术，待出血停止后1-2周行二期手术。 动脉性出血：发生原因可能为1）选择穿刺点不合适：如穿刺通道经过肾漏斗部等；2.操作失当：如穿刺扩张损伤对侧肾实质、肾镜摆动角度过大导致盏颈撕裂等；3.扩张通道过多或手术操作时间过长；4.合并动脉硬化、泌尿系感染、肾功能不全，凝血功能障碍或孤立肾患者。 主要表现为 1.术后肾造瘘管引流液为鲜红色并进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管 2.堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛 3.周期性肾出血（出血间隔5-9天） 4.术后膀胱内大量血凝块形成、 5.血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克 6.拔除肾造瘘管后伤口渗血不止，经凡士林纱布填塞伤口无效 7.拔除肾造瘘管后持续血尿，尿液反复出现血凝块 处理方法： 包括气囊导管压迫、镜下激光止血、选择性肾动脉造影与栓塞、开放手术压迫或缝合止血法、肾切除法。其中选择性肾动脉造影与栓塞是最佳治疗手段，不但能显示血管损伤的部位及原因，而且在最大限度保留患肾功能的前提下取得止血效果。 肾周血肿：形成原因包括：1.穿刺部位不当，损伤了肋间血管、肾实质血管；2.反复多次的穿刺，使用扩张器、工作鞘力度、方向或深度不当，损伤肾实质或引起肾盂穿孔、撕裂；3.术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻；4.通道迷失，工作鞘或造瘘管未能置入扩张肾通道，通道出血引起肾周血肿；5.碎石过程过程中操作粗暴，肾镜摆动幅度过大，造成肾实质撕裂。 处理方法：小的肾周血肿可自行吸收，大的肾周血肿须行穿刺或置管引流术，否则容易合并感染形成肾周脓肿。若肾周血肿进行性增大，而且血红蛋白进行性下降，经保守治疗无效，须行选择性肾动脉造影以及栓塞术。 肾破裂：多见于动脉性肾出血，同时予以夹闭肾造瘘管，因出血量大，肾内压力急剧升高，导致肾破裂。表现为急剧出现出血性休克，如腹膜穿破、腹腔或抽出不凝固血液。一旦出现肾破裂，因及早剖腹探查，避免盲目等待，导致严重后果。 三、肾脏毗邻脏器损伤 胸膜损伤 包括胸腔积液、血胸、胸腔积脓、混合性损伤、肾脏胸膜腔瘘，主要表现为患侧胸痛及呼吸困难，需与尿外渗引起的胸膜刺激鉴别。若大量气胸或胸腔积液，需行抽吸术或闭式引流术，如闭式引流术失败需行胸腔镜或开胸手术；如出现肾脏胸膜腔瘘时，应及时评估是否存在输尿管梗阻，必要时行输尿管镜置管引流，或留置尿管减轻膀胱内尿液返流。 结肠损伤：表现为术后出现腹泻、血便、腹膜炎、气体或发臭物质镜造瘘通道流出。如穿孔位于腹膜后，且无腹膜炎体征及脓毒血症表现，多数可保守治疗，立即予输尿管内置管引流，将肾造瘘管置于结肠内，予禁食及静脉抗炎治疗，7-10天后行结肠造影，若结肠内壁瘘口已愈合，可分步退出肾造瘘管。如穿孔与腹腔贯通，出现腹膜炎及脓毒血症表现或保守治疗失败时，应先行结肠造瘘术，3个月后行结肠造瘘口回纳术。 十二指肠损伤：通常在术中或术后造瘘管造影时发现造影剂进入十二指肠腔内。若穿孔较大或患者出现脓毒血症或腹膜炎，须行开放手术，如果穿孔较小时，可保守治疗，包括应用抗生素、胃肠减压及胃肠外高营养治疗，而且必须保证肾造瘘管位置良好，保证充分引流，术后10-14天，可行肾造瘘管造影及上消化道钡餐了解瘘管是否愈合。 肝脾损伤：脾损伤引起内出血及低血容量性休克，可通过B超及CT明确诊断，部分脾破裂可保守治疗，但继发大出血患者须及时行脾切除术。如诊断肝损伤，肾造瘘管应留置7-10天，然后尝试拔管。如拔管时通道