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正确认识与合理使用糖皮质激素The accurate comprehension and application of glucocorticoids (GCs) 重庆医科大学药学院药理教研室 孙文娟 概述 糖皮质激素(GCs) 是强大的免疫抑制剂、抗炎药。 也是“双刃剑”：改变病理过程的同时，也会 导致新的病变。 对GCs的病理、生理作用认识不够或不恰当 的使用，其不良后果将会超过原发病本身。 一、GCs的药理作用、作用机制和对代谢及系统的影响 （一）、药理作用和作用机制： 产生部位：肾上腺皮质束状带 作用： 生理剂量：三大代谢，尤其糖代谢 超生理剂量：药理作用： 强大的免疫抑制和抗炎（抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克） 近年来有研究显示GCs亦具有增强炎症和免疫效应——与GCs的不良反应有关。 作用机制：GCs与GCs受体结合——作用于 转录过程 ——转录后抑制：是GCs的主要药理作用。 ——转录后激活：是GCs的促炎作用相关。 GCs的促炎作用：促炎和刺激免疫功能，表 现： 影响免疫应答：诱导天然免疫应答： 增加Toll样受体(TLR)4和(TLR)2表达 抑制抗原提呈细胞（PAC） 减少(TLR)3的表达 ——使宿主对病原体反应增强 抑制获得性然免疫应答： 抑制抗原提呈细胞（PAC） 诱导生成Th3 （二）、对代谢和系统的影响 1．糖代谢：升高血塘、降低糖耐量、导致激素性 糖尿病。 2．蛋白质代谢：减少合成、增加分解、导致负氮 平衡，增加尿钙排泄。 ——低蛋白血症、皮肤变薄、肌 肉萎缩、儿童生长发育障 碍、骨质疏松。 3．脂肪代谢：促进分解，某些部位合成增加 ——脂肪异常分布。 4．水盐代谢： 利尿：增加肾血流量和肾小球滤过率。 潴钠、排钾：与醛固酮结构相似 ——高血钠低血钾。 5．心血管系统： 功能增强：心肌收缩功能、传导系统功 能、血管对儿茶酚胺的敏感 性，改善循环。 功能减弱：长期大量应用：心肌退行性变 和损害：心肌收缩力降低、心 功能不全。 6．消化系统：增加胃蛋白酶分泌 ——胃、十二指肠溃疡。 7．血液系统： 8．内分泌系统：抑制HPA轴： ——久用：肾上腺皮质萎缩； 应激：易发生肾上腺危象。 9．中枢神经系统： 10．皮肤：长期应用：创口愈合延迟、痤 疮、毛囊炎、皮肤变薄、毛细 血管扩张。 二、GCs的效应、剂量划分及剂量换算（一）、GCs的效应：见表1： （二）、剂量的划分：根据“基因组效应”划分，以泼尼松为例：见表2： “超大剂量”：“非基因效应”增强， ＞100mg/d和＜100mg/d疗效有别; 对“冲击疗法”的争议： ①≥250mg/d泼尼松命名为“冲击疗法”是否合适，因为用药数天就减量或停药 ②此剂量的“非基因效应”如何体现？ （三）、剂量换算：见表3： 三、长期应用停药后的不良反应及应用中存在的误区： （一）、不良反应 1．反跳现象： 2．虚弱征群： 3．应激危象： 4．其他常见的反应： 医源性皮质醇增多症 激素性糖尿病 骨质疏松和股骨头无菌性坏死 肌无力（泼尼松10--20mg/d）和肌萎缩 电解质紊乱 低蛋白血症 诱发和加重感染（泼尼松＞0.3mg.kg.d）：尤其是真菌和结核菌。 诱发或加重消化道溃疡（泼尼松＜0.3mg/d） 诱发精神症状（泼尼松≥30mg/d） 生长抑制（泼尼松＜0.5mg.kg.d较轻） 眼部并发症：青光眼、白内障、真菌性角膜炎 致畸 注意认真鉴别的情况： 应用大剂量GCs数周或出现发热、头痛、咳嗽症状：是原发病引起还是感染？ 接受大剂量GCs特别是“地塞米松”治疗数天后出现精神症状:是原发病脑累积还是GCs所致？ “可逆性脑后部白质脑病（RPLS）”——GCs所致，易与红斑狼疮脑病混淆。 （二）、GCs应用中的误区 1．无指征地使用超大剂量和“冲击疗法”： [依据]：临床研究结果： 40年代：建议用GCS严重全身感染治疗。 1951：Hahn等报道氢化可的松对严重全身感染有理想的治疗作用。 1976年：Schumer等