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生产、经营单位基本情况表单位名称单位负责人手机单位地址成立时间行业分类主管部门职工总数分管安全负责人手机安全生产领导小组成员名单安全管理部门名称安全管理部门电话安全管理部门负责人E_mail值班电话专职安全管理人员（人）兼职安全管理人员（人）是否有重大危险源重大危险源是否备案否填表人:填表时间:单位盖章:安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表单位名称:序号名称管理部门最近一次发布日期说明1　　　　2　　　　3　　　　　4　　　　　　5　　　　6　　　　　7　　　　　8　　　　　9　　　　　10　　　　　11　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人: 填表日期: 单位盖章:特种设备信息表单位名称：表1-3序号设备名称设备规格描述所属车间工段注册编号制造单位安装单位设备内物质最大容量检验单位最后一次检验时间检验周期下一次检验时间1　　　品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：填表时间：单位盖章：重大事故隐患排查统计表单位名称：序号隐患排查时间隐患名称隐患地点部位隐患内容（主要危害）隐患类别隐患级别安全防范措施和应急预案治理的时限和要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提交的附件资料1、隐患排查治理制度：2、隐患（包括隐患治理）档案；3、事故隐患排查治理统计分析表。填表人：填表时间：单位盖章：建设项目“三同时”情况台账序号企业名称联系人联系方式三同时开展情况所属街道备注设立专篇验收安全生产档案建设情况分类登记台账序号单位名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩备注123456789备注：①目标、组织机构和职责；②安全生产投入；③法律法规与安全管理制度；④教育培训；⑤生产设备设施；⑥作业安全；⑦隐患排查与治理；⑧危险源管理；⑨职业卫生；⑩应急救援、事故管理；绩效评定和持续改进五落实五到位管理情况表序号单位名称五落实五到位备注①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩12345678910备注：①必须落实“党政同责”要求，董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工作共同承担领导责任；②必须落实安全生产“一岗双责”，所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应职责；③必须落实安全生产组织领导机构，成立安全生产委员会，由董事长或总经理担任主任；④必须落实安全管理力量，依法设置安全生产管理机构，配齐配强注册安全工程师等专业安全管理人员；⑤必须落实安全生产报告制度，定期向董事会、业绩考核部门报告安全生产情况，并向社会公示；⑥安全责任到位；⑦安全投入到位；⑧安全培训到位；⑨安全管理到位；⑩应急救援到位主要负责人、安全管理人员名单序号单位名称负责人安全员联系电话备注重大事故隐患整改治理情况表单位名称：隐患名称　隐患排查时间　隐患地点部位　隐患级别　隐患类型　主要危险物质　隐患内容（主要危害）　可能造成经济损失（万元）　可能造成的伤亡人数　周边环境情况　安全防范措施和应急预案　治理的方法和措施　治理的时限和要求　计划整改完成时间　目前状况　预计所需资金　实际使用资金　实际完成时间　隐患整改结果评估填表人：填表时间：单位盖章：应急预案情况一览表单位名称：序号预案名称预案类型预案级别制定日期批准人最近审定日期演练周期最近演练日期是否备案1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：填表时间：单位盖章：行政许可情况表单位名称：序号许可证名称资格证编号发证部门初次发证日期本次审查日期复审周期下次审查时间其他说明　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注行政许可包括各级政府部门发放的相关行政许可证照填表人：填表时间：单位盖章：安全生产持证人员一览表单位名称：　　　　　　　　　　　序号人员姓名性别年龄职务职称工种资格证名称资格证编号发证部门初次发证日期复审周期最近复审日期有效日期