结合指南合理救治心梗患者.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2015） 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组 2015年6月 案例一 患者男，年龄：44岁，因“突发胸闷、胸痛4小时余”入院。入院时间：2015年8月19日20:07。 现病史：下午4点左右无明显诱因患者突感胸骨后憋闷感，伴压榨性疼痛，遂感四肢乏力、大汗，逐渐加重，由朋友送入“社区医院”，行心电图检查后考虑“急性冠脉综合征”立即给予口服“阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片”各300mg后呼“120”送入我科。 既往史：否认“高血压、糖尿病、出血性疾病”等病史，多年前行“痔疮手术”现病情稳定。否认“外伤、输血”史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于个旧市，现居住于昆明市。吸烟20多年，每天20支，饮酒10年，每天2-5公两。 婚育史：33岁结婚，育有1女，女儿体健，目前离异。 家族史：父母已故（死因不详），家中4兄妹，均无高血压、冠心病，否认家族遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.1℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：136/89mmHg。 一般情况可，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围约1.5x1.5cm2，未触及震颤及异常搏动，叩诊心界向左扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音及额外心音，周围血管征阴性。腹部平坦，无特殊，双下肢无明显浮肿。 院外心电图 院外心电图 入院心电图 入院心电图 实验室资料 相关生化示：肝肾功、凝血功能未见明显异常。 电解质：血钾2.98mmolL，血钠142.8mmolL，血氯100.9mmolL 血常规：白细胞7.98×109/L，中性细胞百分比83.4%↑,红细胞,5.76×1012/L,血红蛋白185g/L↑ 心肌酶谱标志物：肌红蛋白：1551ng/ml↑,磷酸肌酸激酶1920u/L↑，肌酸激酶同工酶175.9ng/ml↑，超敏肌钙蛋白1.17ng/ml↑， 血脂示：甘油三酯 2.85mmol/L↑ 胆固醇 5.18mmol/L 低密度脂蛋白 5.01mmol/L↑ 高密度脂蛋白 1.22mmol/L 2015指南 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。 首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 临床分类 1型：自发性心肌梗死; 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死; 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死; 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死; 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 2015指南 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 cTnT：0.02~0.13微克/L，大于0.2为临界值，大于0.5可以诊断为AMI （第8版诊断学） 2015指南 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。 解读 1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓