非计划再次手术监测管理制度副本.docVIP

非计划再次手术监测管理制度 为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本监测管理制度。 一、“非计划再次手术” 的定义 本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。 二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。 三、“非计划再次手术” 监测管理制度的具体措施 1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。 3、加强围手术期各环节管理： ①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 ③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 4、凡患者同一次住院再次手术，需在再次手术12小时内上报，由医教部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。由手术科室住院总医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。上报的表格附后。上报途径：填表直接上报。 5、非计划再次手术的管理由医教部牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医教部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。 6、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术上报表》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。 7、医教部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。 8、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。 9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医教部；医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。 10、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术， 11、其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。 目前为了加大监管力度，再次向科室重申，二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院对手术医生的要求，并非对手术医生进行处罚，但是非计划重返手术室的上报将作为科室的考核范围，医院将对科室进行监管。对于上报制度积极的科室，年底将在医疗风险基金上对科室有所奖励。