天水四院患者病情评估管理制度.docVIP

天水市第四人民医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出规范合理的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度。 一、对患者进行病情评估工作是医务人员的职责，是重要的质量管理监控环节。对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。 二、患者评估是通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评价，以指导对患者的诊疗活动。 三、对患者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和对诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）、护理计划等提供依据和支持。 四、患者评估的重点范围，包括：门诊评估、住院时再评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、病情变化时评估、转运前评估、护理人员对患者安全风险评估、出院前评估等。 l、医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的诊疗方案，严格掌握入院指证。假如门诊医生决定需要收住院的患者拒绝住院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。 2、患者入院后，主管医师、护士应对患者进行准确全面的病情评估，做出正确的诊断，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出经济、合理、有效的治疗、护理方案并告知患者或者其委托人。 3、对疑难、危重、病情变化等特殊情况的患者，应及时向上级医生请示，与科主任共同再次评估。必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。 4、手术前麻醉科、手术科室对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况。手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施手术后再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 5、对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。 6、科主任或副主任以上医师对患者病情恢复情况进行全面评估后确定出院。患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项，康复训练、安全用药、随访时间等。 五、医务人员除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况、经济支付能力进行客观评估，全面了解患者的心理、经济状况，给予必要的指导和支持。 六、患者评估的结果必须记录在住院病历中，所有的评估结果应告知患者或其委托人，对不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并履行签字认可。 七、医院职能部门定期实施检查、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。 附：患者病情评估流程 患者病情评估流程 主管医师将评估结果告知患者并签字 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程