儿童急性阑尾炎若干临床问题回顾分析.docVIP

儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析 急性阑尾炎是儿童外科常见疾病之一,积极准 确的诊断是临床疗效的保证,虽然对于能够提供典 型临床症状和体征的患儿,其临床确诊并不存在过 多疑问,但是对于临床症状和体征并不典型的患儿 往往存在诊断上的模棱两可,从而导致治疗的延误, 带来阑尾穿孔、腹膜炎等诸多并发症,不仅给患儿带 来痛苦,亦增加了住院时间和费用。对目前儿童急 性阑尾炎的临床治疗,根本上与二十年前并没有太 大差异,可以说均在阴性阑尾切除率和阑尾穿孔率 之间寻求一平衡点[1-3]。 然而,由于影像学技术的发展和抗生素的不断 更新使许多疾病的诊断和治疗发生了质的飞跃;而 对于急性阑尾炎,传统的基于临床病史和体征进行 诊断的常规,也随之而来的超声和CT的介入而逐 渐改变;本文的目的旨在通过回顾近20年来上海新 华医院小儿外科收治的急性阑尾炎病例,对其临床 诊断、手术和保守治疗、临床抗生素的应用、影像学 检查的评价等作一分析,以有助于今后临床工作。 资料和方法 对我院小儿外科自1984年1月至2002年12 月间以腹痛待查、急性阑尾炎可能或急性阑尾炎诊 断收治患儿总共5 733例,其中男3 514例(占 61.3%),女2 219例(占38.7%),其中手术治疗5 001 例,保守治疗732例;年龄从2个月至14岁,以0~ 3岁、4~6岁和7~14岁分成3组;采用回顾性调查 方法对其流行病学特征,如:发病年龄、发病季节(3 ~5月份为春季,6~8月份为夏季,9~11月份为秋 季,12~2月份为冬季)和男女性别比例,其次是病 理分型问题,包括化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾 炎、粪石梗阻性阑尾炎、寄生虫性阑尾炎,以及阴性 阑尾(病理显示无明显炎症细胞浸润,无阑尾腔梗 阻),尤其是阴性阑尾切除率和穿孔阑尾发病率的比 率,包括其季节特征、年龄特点,并以5年为一区间 作描述性分析。 结 果 调查结果显示0~3岁发病187例,4~6岁发 病1 328例,7岁以上发病4 218例,三者间差异显著 (P0.05,方差分析);急性阑尾炎发病率无季节性 差异。根据资料显示,术后病理结果提示化脓性阑 尾炎2 153例(占43.1%),坏疽穿孔性阑尾炎693例 (占13.9%),粪石梗阻性阑尾炎982例(占19.7%), 寄生虫性阑尾炎71例(占1.4%),阴性阑尾1 102例 (占22.0%),其发病率无季节差异,但近5年来阴性 阑尾切除率显著降低;我们以5年为一区间,对阑尾 穿孔率作描述性分析,提示阑尾穿孔率无季节差异, 但是近5年来阑尾穿孔率显著降低。0~3岁组阑 尾穿孔达71例,穿孔率达38.0%,4~6岁组阑尾穿 孔达185例,穿孔率达14.0%,7~14岁组阑尾穿孔 达437例,穿孔率达10.4%;对538例穿孔性阑尾炎 所作脓液培养结果显示,阴性结果为347例,大肠 杆菌113例(占64.5%),绿脓杆菌31例,其余包括 粪球菌,金黄色葡萄球菌等以及部分实验室资料不 全病例。 我院小儿外科对急性阑尾炎的抗生素应用以术 后静脉注射为主,而对手术前即已经明确诊断为阑 尾穿孔的患儿应用术前抗生素;所选择的抗生素包 括庆大霉素、氨苄青霉素、先锋V号和甲硝唑等,并 根据术中阑尾炎症程度的判断作二联或三联给药, 二联方为先锋V号和甲硝唑,三联方则再添加氧哌 嗪青霉素;通常化脓性阑尾炎术后静脉用药3 d后 改用口服抗生素,而穿孔性阑尾炎患儿则术后静脉 用药7至10 d,辅助以中药方剂抗粘I号口服预防 肠粘连。 术后并发症的发病率为4.7%(237/5001例), 其中包括粘连性肠梗阻217例(4.3%),经保守治疗 缓解183例(84.3%),手术解除梗阻34例 (15.7%);消化道出血2例(0.04%),均经保守治疗 缓解;膈下及肠间隙脓肿1例(0.02%),经引流、抗 感染治疗缓解;盆腔脓肿17例(0.34%),经保守治 疗缓解;死亡1例(0.02%)。 讨 论 早在1952年Gibmour等[4]报告因急性阑尾炎 发展成弥漫性腹膜炎病例的病死率高达76%,故对 于那些诊断上模棱两可的病例,外科医生的倾向是 积极的手术治疗,虽然当前急性阑尾炎的病死率已 经降低至1/600(0.17%)[2],报道的阴性阑尾切除 率却高达20%~30%[5];许多年来,人们一直在寻 求降低后者比率的方法,包括评分法、计算机辅助诊 断等均曾被证明有效[6],随着B超技术的发展,尤 其是经由经验丰富的操作者检查,通常能够为诊断 提供十分有用的资料;近年来,在北美地区,对于可 能的急性阑尾炎患儿,CT检查已经作为一项常规 的筛选方法在使用,但是,争论依旧存在,尤其是对 于儿童和孕妇,由此而增加了射线接触[7],因此,对 于急性阑尾炎,有些临床问题值得我们研究、思考。 一、流