肝功能不全12924.ppt

1. 20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性 正常的神经递质（称为真性神经递质）被结构相似但生理效应极弱的物质（称为假性神经递质）所取代时， 在脑干网状结构中存在着具有唤醒功能的脑干网状结构上行激动系统，去甲肾上腺素和多巴胺作为神经突触间传递信息的主要神经递质在维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能中具有十分重要的作用。 蛋白质进入消化道内被水解为氨基酸，其中芳香族氨基酸—苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细菌释放的脱羧酶作用，分别被水解为苯乙胺和酪胺。正常情况下，二者在肝脏内被氧化分解而解毒，当严重肝功能障碍时，肝脏解毒功能减弱，门一体静脉侧枝循环大量开放，使其不能被清除而大量进入血液循环。 当严重肝功能障碍时，肝脏解毒功能减弱，门一体静脉侧枝循环大量开放，使其不能被清除而大量进入血液循环。血中苯乙胺和酪胺增多，进入脑内被神经末梢所摄取，经β一羟化酶作用，生成苯乙醇胺（phenylethanolamine）和羟苯乙醇胺 (octopamine)，二者的化学结构与真性神经递质—去甲肾上腺素和多巴胺相似，但不能执行真性神经递质的功能，故被称为假性神经递质（false neurotransmitter）。 * 假性神经递质在神经末梢储存，当有神经冲动时，可与正常介质一起释放，但其生理效应远较去甲肾上腺素和多巴胺弱，故脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。 大鼠实验显示，大鼠脑内羟苯乙醇胺增高，去甲肾上腺素，多巴胺相应减少，但动物的活动状态无明显变化。因此，假性神经递质学说逐渐被氨基酸失衡学说所代替。. 肝功能障碍时，多数氨基酸的利用发生障碍，所以氨基酸平衡失调。 实验观察发现，正常人、狗和大鼠的血浆支链氨基酸/血浆芳香族氨基酸之比值接近3～3.5，而肝性脑病患者和动物为0.6～1.2。若用中性氨基酸混合液将此比值矫正到3～3.5，中枢神经系统功能即会得到改善。 正常情况下，血浆中支链氨基酸(BCAA)（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）与芳香族氨基酸(AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等）的比值接近3～3.5，肝功能障碍时，两者比值可降至0.6～1.2。?原因：胰岛素与胰高血糖素的比值下降 →机体（肌肉和肝脏）分解代谢增强 →大量芳香族氨基酸释放入血（肝脏分解能力降低） →血浆芳香族氨基酸含量增高；? 胰岛素增加肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和利用 →血浆中支链氨基酸含量下降。??? 2.芳香族氨基酸增多的毒性作用　??? 香族氨基酸和支链氨基酸均为电中性氨基酸，两者借助同一种载体通过血脑屏障。当血浆中BCAA/AAA比值下降时，则AAA竞争进入脑组织增多。苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经脱羧酶和β－羟化酶的作用下，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，造成脑内这些假性神经递质明显增多，从而干扰正常神经递质的功能。??? 色氨酸在羟化酶和脱羧酶的作用下，生成大量的5－羟色胺（5-HT）。5-HT使中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺；同时5-HT也可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取、储存、释放，干扰脑细胞的功能。  * 肝功能不全时，由于糖异生不足，血浆中性氨基酸蓄积，氨与其它未知因子均可使血浆胰高血糖素显著升高，胰高血糖素的突然升高使血浆中的胰岛素/胰高血糖素之比值明显降低，组织的蛋白分解代谢增强，大量AAA释放入血，而肝细胞因严重功能障碍，又无力将其降解，故使血浆AAA急剧升高。 由于肝功能不全或门-体静脉侧支循环形成，胰岛素在肝脏灭活减弱而流入体循环，这种高浓度的胰岛素可增加骨骼肌对支链氨基酸的摄取和分解，故血浆BCAA水平下降； * 芳香族氨基酸与支链氨基酸在生理pH值下同属电中性的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，因而在通过血脑屏障时它们之间发生竞争。AAA过多进入脑内，使假性神经递质增多并抑制去甲肾上腺素、多巴胺等的合成，最终导致肝性脑病的发生。 由此可见，血中氨基酸失衡可使脑内假性神经递质增多，抑制正常神经递质，最终导致昏迷。 1.γ-氨基丁酸增高??? 血中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid ,GABA)主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成。???? 2.GABA毒性作用??? GABA是中枢神经系统中的主要抑制性神经递质。??? GABA↑与突触后神经元的特异性GABA受体结合——氯离子通道开放——氯离子进入↑——神经细胞的静息电位处于超极化状态——突触后抑制——肝性脑病。  * * 肝星状细胞（HSC,Hepatic stellate cells）的名称有多种多样，如肝贮脂细胞（fat-storingcell，FSC）、脂