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结核性脑膜炎诊治指南
结核性脑膜炎诊治指南
临床
(1)病史:①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义;②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史;③注意询问既往结核病治疗史。
(2)症状及体征:有脑膜炎的临床表现和体征;
2、影像学:头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶;
3、脑积液压力增高:
(1)脑脊液无色或微混,毛玻璃样改变,重者为草黄色;
白细胞数增高>10×106/L,以淋巴细胞和单核细胞为主;
(2)蛋白增高>45mg/dL;糖<45mg/dL;氯化物降低(可能与血清氯化物降低有关);
(3)脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞;
4、病原学:
脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性;
脑脊液PCR或结核抗体阳性,ADA增高可协助诊断。
根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎,行抗结核治疗;符合1、2、3可能为结核性脑膜炎;可试行抗结核试验治疗,进一步确诊;符合1、2条,可疑为结核性脑膜炎,尽快完善CSF和病原学检查。
(三)治疗????
1.抗结核治疗,疗程一般为12–18个月。
2.初治:强化期:3个月HREZS(A),继续期9个月以上的HREZ;异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次,1次/日;泼尼松30-40mg/天,总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏,选择敏感药物。
3.对症治疗:(1)高颅内压者:给予20%甘露醇125-250ml,每6-8小时一次,必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用,同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日,以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时,可静脉注射地塞米松10-20mg/天,及腰大池定压引流术,或者每周2-3次椎管内注药(缓慢放脑脊液,并椎管内缓慢注入异烟肼0.1,地塞米松3-5mg)。(2)给予高热量、高蛋白饮食。(3)给予抑酸、保护胃黏膜等治疗,保护胃肠道。
4.鞘内注药指征
(1)顽固性高颅内压者;(2)脑脊液蛋白定量明显增高者;(3)脑脊髓膜炎,有早期椎管梗塞者;(4)较重病例,伴昏迷者;(5)肝功能异常,致使部分抗结核药物停用者;(6)慢性、复发或者耐药者.
5.脑积水治疗
颅内压很高时,早期可行侧脑室穿刺置管引流术,但时间不宜过长;
慢性脑积水长期治疗无效者,可考虑行侧脑室分流术。
(四)标准住院日为45–90天。
?(五)出院标准:
1.症状好转,体温正常;2.脑脊液压力正常,脑脊液常规正常,生化正常;3.复查头颅CT或者MRI,病灶有好转;4.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重副作用。
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