脑卒中患者随访服务记录表.doc

脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 性别： 出生日期： 住址： 电话： 脑卒中类型 □蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性梗死 □分水岭脑梗死 □未分类脑卒中 脑卒中部位 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不确定 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 目前症状 □无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状 □无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状 □无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状 □无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状 个人病史 □冠心病□高血压 □高脂血症□糖尿病 □无 □冠心病□高血压 □高脂血症□糖尿病 □无 □冠心病□高血压 □高脂血症□糖尿病 □无 □冠心病□高血压 □高脂血症□糖尿病 □无 脑卒中并发症情况 □无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他 □无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他 □无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他 □无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他 新发卒中症状 □无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 其他新发卒中症状 用 药 情 况 药物名称 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 服药依从性 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 生活能否自理能力 □完全自理□部分自理 □完全不能自理 □完全自理□部分自理 □完全不能自理 □完全自理□部分自理 □完全不能自理 □完全自理□部分自理 □完全不能自理 康复治疗方式 □无 □按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式 □无 □按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式 □无 □按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式 □无 □按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式 生活行为 日吸烟量 / / / / 日饮酒量 / / / / 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 体检结果 身高 体重 / / / / 腰围 BMI / / /