瘤周水肿共识教案.ppt

颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识 前 言 瘤周水肿(Peritumoral brain edema,PTBE)是神经外科常见的临床问题，直接影响肿瘤的诊断、治疗及预后 多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤 本《专家共识》旨在 加深神经外科医生对瘤周水肿的认识 明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则 提供切实可行的规范化的药物治疗建议 瘤周水肿定义、危害及发生机制 危 害 瘤周水肿面积越大，病人的临床症状越严重，临床治疗风险越大 细胞毒性脑水肿加重 Yamada的实验表明，瘤周水肿区的脑组织局部血流量及葡萄糖的利用率均有下降，由此引起脑缺血，导致细胞毒性脑水肿 进一步的神经功能危害，增加颅内压甚至导致发生脑疝。 增加术中肿瘤暴露难度，不利于肿瘤的切除 Ohnish i 等认为，脑水肿渗出的蛋白为肿瘤生长提供了基质和空间，促进了肿瘤细胞扩散，导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性 胶质瘤、脑转移瘤等颅内恶性肿瘤瘤周水肿区内肿瘤细胞残留可能是手术后复发的原因之一 发生机制 PTBE的发生机制至今尚未完全阐明 血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性作用 肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性 肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构 免疫相关因子和炎性因子的作用 其他 BBB结构 瘤周水肿的诊断 主要临床表现 影像学诊断和分级 瘤周水肿的治疗 瘤周水肿药物治疗的目标 创造颅内手术有利时机 减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率 降低颅内压 减轻患者神经缺失的症状体征 糖皮质激素治疗瘤周水肿 1960年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿 糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好 “欧洲神经肿瘤学会(EANO)瘤周水肿治疗指南”将糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物 糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则： 兼顾疗效与安全性两方面 在达到并维持满意疗效的同时，应尽可能缩短应用时间 作用机制 改善瘤周微循环 减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏 减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗肿瘤的血管生成效应 抑制炎性反应 稳定溶酶体膜 糖皮质激素治疗瘤周水肿的适应症 瘤周水肿患者围手术期应用 有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者 伴发颅内高压的瘤周水肿患者； 其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者 常用糖皮质激素治疗方案 常见不良反应及处理方案 禁忌症 具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用: 肾上腺皮质功能亢进症（Cushing综合征） 垂体或肿瘤分泌过多ACTH导致血浆皮质醇生成过多 活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，对这类患者在没有有效地控制结核等感染的情况下不宜采用激素治疗 活动性消化道溃疡 激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重者发生出血、穿孔 糖尿病血糖难以控制者 关于瘤周水肿合并颅内高压的处理 尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有效的降低颅内压。瘤周水肿与颅内高压的临床表现虽然有时难于区分，但是两个完全独立的概念，严重的颅内肿瘤周围水肿患者不一定合并颅内高压，反之亦然。治疗瘤周水肿所带来的临床收益超出颅内压降低本身。 当瘤周水肿患者伴有严重的颅内压增高或者颅内高压危象时，在使用激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救病人生命、缓解症状的重要手段 甲泼尼龙和地塞米松因为水钠潴留作用较轻，适合作为抗水肿治疗的推荐用药 通过参考以下3个方面的药理学参数，根据患者情况选择合理选择糖皮质激素 受体亲和力 起效速度 副作用 甲泼尼龙与地塞米松的对比 甲泼尼龙C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性 甲强龙的高亲脂性，使其更容易穿透人体的脂肪组织，而快速到达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效 地塞米松C9位的氟基则会降低亲脂性，增加抗炎性，同时也增加了对HPA的轴抑制 这种抑制作用持续48小时以上 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失 一旦患者出现应激或突然停药，自身被抑制的HPA轴不能恢复功能分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。 与地塞米松比较，甲泼尼龙受体亲和力更高 不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标 甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障 与地塞米松比较，甲泼尼龙更快穿透脂质屏障(血脑屏障)，起效更快 与无C6?甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官 与地塞米松比较，甲泼尼龙对HPA轴抑制作用弱，使用更安全 临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小时之内对瘤周水肿产生治疗效果 因此推荐至少应在术前48小时开始应用糖皮质激素，待症状缓解后，行手术治疗或放疗/化疗 总 结 瘤周水肿(PTBE)是神经外科的常见问题之一，与颅内肿瘤的治疗等均密切相关，应引起广大医师的重视 糖皮质激素是瘤