预防接种前告知记录本.docVIP

编号JS000000001 预防接种前告知记录本 家长姓名 家庭住址 邮 编 联系电话 儿童姓名 性别 出生日期 江苏省疾病预防控制中心 第1页 根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接处管理条例》第二十五条医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。受种者或者其监护人所接种疫苗的品种受种者或者其监护人所接种疫苗作用受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌受种者或者其监护人所接种疫苗不良反应注意事项 （注： ） 八、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有□无□； ℃ 〕。 九、既往有无过敏史：有□无□；如有，其主要过敏症状是（ ） 十、既往有无神经及精神病史：有□无□； 十一、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有□无□（ ） 十二、受种者有无上述以外的其它疾病：有□无□； 十三、受种者以往有无疫苗接种史：有□无□； ）症状是（ ） 十四、家族病史情况： （1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有□无□； ） 。 （2）、家庭成员中有无疫苗说明书中注明的禁忌症：有□无□；如有，请说明何人何病（ ）3）、家庭成员中有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有，请说明何人何病（ ） 十五、受种者营养状况：好□中□差□；面色：正常□不正常（ ） 口腔：舌苔（ ）、咽部（ ）扁桃体（ ） 颈部或/及腋下淋巴结有无肿大或压痛：有□无□ 其它（ ） 十六、是否自愿接种可替代一类疫苗的付费疫苗： 愿意□ 不愿意□ 十七、实施意见： 1、按国家有关规定，您的小孩是本次（ ）疫苗的接种对象，现根据您提供的儿童出生史、既往病史、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症。因此可以实施该疫苗的接种。但接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等。你是否同意实施接种？如同意请签名认可。（注：如不同意，则不需签名） 2、你家小孩因（ ）原因，今天不能实施接种。如你有什么意见，请说明（ ）。 受种者或监护人签字（ ）当班医生签名（ ） 告知和询问日期（ ） 注：每个儿童装订成一本（30页/本），保留在接种点，每次接种使用一页。另在儿童建卡时发一本“预防接种前告儿童家长书”给儿童家长携带回家了解并保管。