最新自动扶梯与自动人行道施工自检报告推荐版本20160327.doc

编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位： （盖章） 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“ ×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。 自动扶梯/自动人行道 施工质量证明书 型 号： 出厂编号： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 倾斜角： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 制动器型式：□机电式　　□非机电式 施工合同编号： 施工单位许可证编号： TS 该电梯施工质量符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》、 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 施工单位（盖章） 竣工日期： 年 月 日 项目类别 自检内容与要求 自检结果 1 技术 资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 (2)整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 (3) 产品质量证明文件，制造许可证编号的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机等安全装置主要部件的型号并有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证 (5) 驱动或者总体布置图 (6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 1.2 安装 资料 (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4) 施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全 (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 / 1.3改造、 重大维修资料 (1)改造或者维修许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书 / (4)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全 / 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于定期检验和改造、重大维修的过程监督检验) / (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施