微创外科技术新热.ppt

微创外科技术新热点：经自然腔道与经脐入路（ NOTES AND TUES ） 随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为新的追求目标。其基本入路是经自然腔道手术( natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)，即经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创、美观的效果。 但NOTES技术难度较高，而且存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏等风险， 所以有人尝试开展了经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)，在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险均大为降低，成为腹壁无瘢痕化手术的另一选择。 1? NOTES技术现状： 2004年美国约翰·霍普金斯大学Kallo等发表了经口、经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验报告，从而提出了NOTES概念。继之Jagannath等和Park等分别发表了用双通道内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物实验报告，证实了NOTES技术的可行性。 目前文献报道的动物实验资料包括： 经胃或经结肠可行： 腹腔探查 脾切除 卵巢切除 子宫部分切除 胃空肠吻合等 法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕经阴道内镜胆囊切除术，这是人类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手术。其意义在于减轻或无术后疼痛、操作较经胃入路容易、美容效果理想，以及由于未在机体表面造成创伤带来了良好的心理效应。 2005年7月美国胃肠内镜医师学会(ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)。在NOSCAR第一次会议上讨论了NOTES手术的进一步发展，列出了开展这项工作的必要步骤和指南，以及NOTES技术目前面临的问题，并由ASGE和SAGES联合归纳整理成白皮书发表。 2006年3月NOSCAR在美国亚利桑那州Scottsdale召开了第二次会议，认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服，许多设备、器械(如双通道内镜)已有商品供应。新的器械设备正在研发、实验过程中。但NOTES技术要广泛开展、进入临床仍面临许多技术挑战。 NOTES技术在完成腹腔内外科操作的同时，腹壁不留手术瘢痕。在取得令人满意的美容或心理微创效果的同时，可以减轻术后疼痛，并可避免切口感染、切口疝的形成。与开腹或腹腔镜手术相比，NOTES对腹膜和腹腔脏器接触较少，手术引起的腹膜反应较轻 。 由于无腹壁切口，接受NOTES手术的患者可无明显疼痛，住院时间缩短，较快恢复正常工作。 从理论上讲，术后肠粘连、肠梗阻发生的机会显著减少。目前治疗性内镜可仅在使用镇静剂下进行。因此，临床NOTES手术完全有可能不用气管插管和全身麻醉来完成。 2? NOTES存在的问题 　　2.1? NOTES入路? 　　完成腹部外科手术的“自然通道”无非是经口－胃、经肛门－结肠及经阴道途径。经胃入路路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大；经结肠入路行上腹部手术路径比较直接，但结肠切口闭合以及肠道准备要求较高；经阴道入路行上腹部手术比较方便，且阴道切口可在直视下进行，难度大为降低。故目前临床NOTES胆囊切除报道多为经阴道入路。但该入路仅限于女性患者。 2.2? 内脏穿刺孔闭合? 　　NOTES进入临床应用阶段的基本前提是绝对可靠的内脏穿刺孔闭合技术。目前穿刺孔闭合技术包括缝合、内镜用血管夹夹闭或特殊设计的闭合装置。如何关闭内脏穿刺孔，避免胃、肠漏发生，是NOTES技术研究十分活跃的领域。 2.3? 预防感染? 　　经胃或结肠入路进入腹腔可能会导致腹腔污染或感染。早期动物实验有经胃手术后腹腔内脓肿形成的报道。 切开胃壁前用消毒液洗胃腔或消毒套管，能减少腹腔污染的机会。 经结肠手术更容易污染腹腔，需预防性应用抗生素，避免较多肠内容物溢出。 2.4? 缝合与吻合设备? 　　缝合是NOTES手术难度较大的技术。早期的内镜下缝合器械操作非常麻烦，目前许多学者在积极研究、开发新的缝合设备。生物胶粘合或激光焊接等技术可望简化复杂的内镜下缝合术。由于缝合操作非常费时、费力，所以吻合器是开展更加复杂的NOTES必需设备。可能的方案是改良现有的腹腔镜钉合装置，使之能够通过软性内镜或安装在软镜头端使用。 2.5? 空间定位问题? 　　腹腔镜外科医师习惯于在较大的视野使用多个器械、多个穿刺孔，从不同方向进行手术操