重型肝炎的特异性营养与代谢支持.pptVIP

重型肝炎的特异性营养与代谢支持 杭州市第六人民医院重症肝病科 叶卫江 前言 各种病因所致的肝脏损害及肝脏疾病的各临床阶段均可伴有营养不良，发生率高达90% 重型肝炎患者存在严重的能量供应不足，包括营养治疗在内的支持治疗是重型肝炎最重要的治疗措施 重型肝炎的营养支持治疗在国内尚未引起足够重视，有关的文献资料少得可怜 “饥饿在世界上是贫困的表现，医院中的饥饿是无知的表现” 内容 危重症营养与代谢支持 重型肝炎的特异性营养与代谢支持 危重症营养与代谢支持 危重症营养与代谢支持的概念 危重症的营养衰竭不同于饥饿状态的营养不良，患者的机体高代谢与营养缺乏两者共存 危重病人的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持，即所谓代谢支持。故强调特异营养物及其营养效率，强调保护各器官结构和功能的完整性，强调合理的支持代谢通路 营养评定参数 1、体重：反映营养状况的直接参数，对肥胖或水肿病人易造成错觉。理想体重百分率（%）=（实际体重/理想体重）×100；通常体重百分率（%）=（实际体重/通常体重）×100；近期体重改变率（%）=[（平常体重-实际体重）/平常体重]×100。理想体重（kg）＝[身高（cm）-100]×0.9 2、三头肌皮褶厚度（TSF）：反映储脂多少。取尺骨鹰嘴至肩峰的中点，以卡尺测量皮褶厚度，反复测三次取其平均值。正常值：男12.5mm，女16.5mm 营养评定参数 3、上臂肌肉周经（AMC）：反映骨骼肌量。臂肌围（cm）＝臂周经（cm）-[TSF（mm）×3.14]。正常值：男25.2cm，女23.2cm 4、肌酐身高指数（CHI）：反映骨骼肌量。CHI为受试者24h尿肌酐排出量除以同等身高正常人24h尿肌酐排出量 5、血浆蛋白水平：需了解白蛋白、转铁蛋白、视黄醇蛋白、前白蛋白的半衰期分别为20天、8天、12天、2~3天 营养评定参数 6、免疫功能 总淋巴细胞计数：轻度不良（1200~1500/mm3）、中度不良（800~1200/mm3）、重度不良（800/mm3）。皮肤迟发超敏反应：反映细胞免疫功能，常用的抗原有植物血凝素、念珠菌素、结核菌素等。一般一次用三种抗原，生理盐水对照，24~48h测量红斑或硬结，大于5mm的个数：轻度不良（2）、中度不良（1）、重度不良（0） 7、氮平衡：正常人食物中氮摄入量和排泄物内含氮量是相等的，称为氮平衡。氮平衡（g/d）=摄入氮-排出氮。摄入氮可按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮计算。氮排泄量=尿尿素氮（g）+4g 8、新的营养评估方法：床边热量测量仪、双能量X线吸收扫描等 营养不良的诊断 营养不良的分类 蛋白质营养不良：应激状态、急性重病时发生，血浆蛋白下降，免疫功能下降，人体测量（W、TSF、AMC等）正常，CHI正常 蛋白质-热量营养不良：人体测量下降、CHI下降、血浆蛋白可以正常、免疫功能也可正常 混合型营养不良：发生在疾病终末期 营养途径的选择 肠内营养具有简单、并发症少、促进肠道功能、释放胃肠激素、改善血液循环，尤其是防止肠粘膜萎缩等优点，是首选的营养途径 肠外营养的代谢并发症较为严重，应用时需要细致的监测、观察与护理。但在肠道功能障碍，有严重创伤时，患者往往处于高代谢状态，所需的营养供给量高，且期望在较短时间内改善营养状况，此时肠外营养便成为主要的营养途径 可选择的营养途径有：肠内营养；完全胃肠外营养；肠外营养辅助肠内营养；肠内营养辅助肠外营养 肠内营养enteral nutrition，EN 适应证 口、咽、食管疾病；神经、精神疾病；肿瘤化疗或放疗病人；胰腺炎；烧伤；肝、肾功能不全等 禁忌证 三月内婴儿；肠梗阻、腹膜炎、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人；糖尿病和接受大剂量类固醇治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意，必须行肠内营养时，可给特殊膳食；大量小肠切除病人的早期等 膳食的分类 1、完全膳食：各种营养素全面，单独应用可代替正餐，应用最广 （1）要素膳 （2）非要素膳 2、不完全膳食 3、特殊应用膳食 要素膳 一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全膳食。其特点是营养成分全面、营养素不需要消化或极易消化即可被肠道完全吸收，无渣或残渣极少。商品有百普力（纽迪希亚）、能全力（纽迪希亚）等。 非要素膳 氮源为整蛋白，病人需要有正常的消化功能方能被利用，其优点是营养素完全、味道好、渗透压低、口服易接受、不易引起胃肠道反应 匀浆膳：由天然食物经加工混合匀浆而成的混合饮食。国外有商品供应，国内在医院营养室自行配制，糖类、蛋白质、脂肪及液体量可任意调配，价格低廉，但易被细