颅内压增高 洛阳市第一中医院.pptVIP

概念 颅内压（ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人正常值为0.69~1.96kPa（7~20cmH2O），儿童为0.49~0.98kPa（5~10cmH2O）；正常情况下ICP随血压、呼吸的波动有微小的变化。 侧卧腰穿测ICP成人持续超过1.96kPa（儿童持续超过0.98kPa），并出现典型的头痛、呕吐、 视神经乳头水肿表现时，称为颅内压增高（ICH）。 ICH是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床综合征。 病因 1. 颅内容物体积增加 （1）脑体积和重量增加 （2）脑血流量或静脉压的持续增加：如恶性高血压、脑动静脉畸形等 （3）脑脊液（CSF）量增加：CSF的分泌、吸收失调，或循环障碍所致的脑积水 2. 颅内占位性病变 各种颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫性肉芽肿等 3. 颅腔容积缩小 病理 蒙罗-凯利原理： 颅腔容积＝脑组织＋脑脊液＋血液 （固定） （代偿能力仅 8%~10%） 临床上，每当ICP增高到一定程度时，生理代偿功能已渐消失，颅内的体积已增长到临界状态，此时只要颅内容物有少量的增加（如颅内血肿），就可引起颅内压的急骤升高，而导致脑疝发生。 颅内压增高的后果：①脑血流量减少；②脑水肿；③胃肠功能紊乱；④神经性肺水肿；⑤颅高压危象及脑疝；⑥库欣反应。 临床表现 1. ICH“三主征” （1）头痛：是ICH最常见的症状，程度因人而异，一般以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随 ICP的增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等常可加剧。 （2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，不伴或可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。 辅助检查 1. 腰椎穿刺与脑脊液检查 颅内压明显增高时禁止施行。 2. 影像学检查 CT与MRI（最常用）能够显示病变部位、大小、形态； 头颅X线摄片、脑血管造影；放射性99mTc扫描。 脑 疝 任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。 最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 临床表现 1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） （1）ICH症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度更加剧烈，并有烦躁不安。 （2）进行性昏迷：由于疝入脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 （3）神经系统定位体征：开始时患侧瞳孔短暂缩小，继而患侧瞳孔散大，光反应减弱或消失；病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。 病情不断发展，严重者双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定；双侧肢体瘫痪，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。 2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，临床上缺乏特征性表现，容易误诊。 病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直或强迫头位，生命体征改变出现较早，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。 病人早期可因突发呼吸骤停而死亡。 治疗原则 （一）病因治疗 处理ICH最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。 （二）对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗： 1. 应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿 2. 过度通气提高体内氧分压（PO2），排出CO2，使脑血管收缩减少脑血流量 【护理问题】 1. 疼痛 与颅内压增高有关 2. 组织灌注量改变 与颅内压增高、血液循环受阻有关 3. 体液不足/有体液不足的危险 与呕吐及应用脱水剂有关 4. 有受伤的危险 与意识障碍及视力障碍有关 5. 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关 6. PC：脑疝、癫痫、应激性溃疡、急性脑性肺水肿等 【护理措施】 1. 病情观察 密切观察病人意识状态（最重要指标）、生命体征、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。有条件者可作颅内压监测。 （1）意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 Glasgow昏迷评分法（GCS）：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度。最高15分（正常），最低3分，8分以下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。 2. 一般护理 病人抬高床头15o～30o，昏迷病人取侧卧位，持续