心脏胸腔血管外科教案.doc

心臟胸腔血管外科教案 教學對象：醫學系六年級見習醫師 主題：CAD 一、Outline 何謂CAD？ CAD的病理及生理 CAD有些什麼症狀？ CAD病人需要做哪些檢查？可能出現的異常報告為何？各代表什麼意義？ 何種病患可以PTCA來治療？ 何謂施行冠狀動脈繞道手術的適應症？ 何時需要緊急施行關狀動脈繞道手術？ 二、Reference? Mastery of Cardiothoracic Surgery Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery 張先生，75歲男性，約一年前開始偶爾有呼吸喘、自覺吸不到空氣，胸悶合併有胸痛的情形，曾至診所求治診斷為冠狀動脈疾病，但是病人一直無規則服藥，此次症狀加劇且持續約3-4小時，才被家人送到醫院急診。張先生以前有高血壓約十年藥物藥物規則服藥，糖尿病約15年以上不規則服藥且血糖控制差，高血脂、高膽固醇無藥物或飲食控制，有抽煙的習慣每日約一包，但無喝酒。 問題： CAD的risk factor為何？這個病人所包含的有幾項？ 病人shortness of breath、dyspnea、chest tight、chest pain代表什麼？  抵達醫院急診室後，心跳：121／分鐘，呼吸：28／分鐘，血壓：170/110mmHg，醫師為他檢驗了血液（包括CK、CKMB、LDH、Na、K、Cl、P、Mg、BUN、CREA、CBC/DC、PT/APTT）報告如下： CBC/DC WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT 8.42 3.33 10.8 32.8 98.5 32.4 32.9 251 RDW-SD RDW-CV PDW NEUT LYMP MONO EOSIN BASO 43.6 12.4 11.7 55.0 23.9 8.6 11.9 0.6 PT INR PTT 12.5 1.00 35.6 SMA GLU BUN CREA NA K CL CA P 312 42 2.3 140 2.4 107 6.4 2.6 MG LDH CK CKMB 1.9 359 283 22 之後又檢查了心電圖、胸部X-ray，心電圖發現有ST change、arrthymia、tachycardiac，胸部X-ray發現有心臟擴大及肺水腫的情形，故將病人收入院，並轉入加護病房治療。 問題： CAD臨床上如何分級？ 這位病人的分級應為何？ 此時應與病人什麼樣的用藥？原因？ 這些異常的報告各有什麼意義？ 這種情況下應需至加護病房或普通病房？ 轉入加護病房之後，主治醫師予安排心臟超音波、心導管檢查，並予以藥物使用(Triadil 50mg + N/S 500ml run 12 ml/hr、Bokey 1 # P.O QD、Persantin 25mg 1# P.O TID、Lasix 1# P.O QD、Perdipine 20mg 1# BID)。心臟超音波檢查發現病人有左心室肥大、慢性心臟衰竭、高血壓性心臟病。心導管檢查發現病人的冠狀動脈左前下降之(LAD)有70%阻塞、冠狀動脈左側迴旋支(LCX)有75%阻塞、右冠狀動脈有60%阻塞。 問題： 病人的臨床症狀與檢查報告是否有相呼應之處？ 除了上述檢查之外是否還有其他檢查可以使醫療人員對病人的情況更加瞭解？ 此時是否可以做PTCA？是有有危險性？ 張先生在住院後四日仍舊有胸悶、胸痛、呼吸不順的情形，會診心臟外科並再次抽血檢查(Na、K、Cl、Ca、P、Mg、BUN、CREA)，data如下： SMA BUN CREA NA K CL CA P MG 26 1.7 140 4.2 107 8.4 3.6 2.9 張先生於第二天進行冠狀動脈繞道手術。術後，症狀消失，且於術後第七日返家。 問題： 在何種狀況之下病人需要緊急手術？ 若不需緊急手術，一般會讓病人處於何種身體狀況下常規性的手術？ 手術是如何進行的？ 術前術後的用藥原則為何？ 術後照護有什麼特別需要注意的？