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中药妊娠期用药的安全性等级研究 　　[摘要]妊娠期使用中药的有效性和安全性是学者关注的热点问题之一。然而，传统妊娠禁忌内容具有一定历史局限性，不能满足指导当前妊娠期合理使用中药的需要，亟需去粗取精和现代医学阐释该文基于临床工作实际，借鉴西药妊娠期分级使用理念，从划分安全等级和拟定用药原则2个方面，梳理中药妊娠期使用安全性的古今认识，尝试进行妊娠期使用中药的安全性分级文章分析了妊娠禁用忌用和慎用本就具有的等级化内涵，结合若干妊娠食疗方展现出的部分中药较高的安全程度，划分药物安全性等级；同时，剖析了“有故无殒，“衰其大半而止”理论的核心内容，并从现代生殖毒理胚胎毒理和循证药学角度关注未知安全性风险，拟定合理用药基本原则。最后，明确提出妊娠期使用中药的安全性五等级（禁用忌用慎用，不确定可用）的定义，分析界定了胚胎毒性中药（致畸致突变致发育不全等），传统毒性中药（堕胎致流产等），峻烈性效表达中药（活血化瘀破气消滞辛温走窜等）和安全性较高药食两用中药的不同类别，并从客观实际出发设定“不确定”类别，合理划分了中药妊娠用药的安全等级；同时初步拟定了33味示例中药的类别归属。为中药妊娠期合理使用提供参考和思考 [关键词]中药；妊娠禁忌；安全性；分级；等级；孕妇；特殊人群 妊娠期妇女使用中药的安全性问题一直是中医药学术界和医疗界的研究重点，相关内容也从传统的妊娠禁忌拓展为胚胎毒性、生殖毒性等一系列安全性议题。实际上，无论是从传统毒性（大毒小毒）的认知，还是禁用、忌用和慎用的概念区分，还是药食两用药材的广泛使用，妊娠期使用中药的安全性等级意识始终存在，但较少进行深入探讨。本文基于以上认识，参考化学药物的妊娠期分级理念，对中药妊娠期使用的安全性等级进行研究 1妊娠期用药的分级理念和用药原则 20世纪60年代的“海豹儿”事件唤醒了全世界对妊娠期用药安全性的重视。研究认为，由于药效学及药动学方面的特点，妊娠期用药可能会对胎儿造成不良作用，而药物的脂溶性、药物的剂量或接触时间、药物和受体的亲和力、用药时胎龄等因素会影响这种不良作用的强弱。1979年，美国食品和药品监督管理局（food and drug administration，FDA）根据药物对胎儿的危险性将其划分为A，B，C，D，X的5个等级，成为世界卫生组织和多数国家采用的参考标准。这种等级化的药物安全性理念为临床选药用药提供框架性的指导。一般情况下，可选用A，R类药物，谨慎选用C，D类药物，禁用X类药物 在等级化的安全性理念基础上，同时衍生出妊娠期用药的基本原则：①孕期可用可不用的药物尽量少用，单药有效时避免联合用药，用疗效肯定的老药而不用安全性未知的新药：②根据孕周时间决定是否用药，妊娠早期不用C，D类药物，如果治疗能推迟，应推迟至妊娠早期之后；③小剂量有效时不用大剂量，应通过调整剂量降低药物可能的损害程度；④严格注意用药疗程，注意及时停药；⑤如果妊娠早期使用过明显致畸的药物，或病情急需不得不使用肯定对胎儿有危害的药物时，应终止妊娠 2妊娠期使用中药等级化体系的理论基础 与前相应，构建妊娠期使用中药的分级体系，需要两方面内容。其一，需要划分药物安全性等级，并确定不同中药的安全性高低。其二，需要拟定妊娠期合理使用中药的基本原则，尽可能涵盖影响胎儿和母体安全的所有因素 2.1划分安全等级：妊娠禁用、忌用和慎用概念本就具有等级化内涵 “妊娠禁忌药”的概念始于《神农本草经》的“堕胎”药（例如牛膝、瞿麦），并随着历代本草的发展不断总结拓展和延续，从宋代起为了提升其重要性，防止对妊娠患者误投或过投攻伐性药品而更名为“妊娠禁忌药”，并以歌诀的形式强化传承。妊娠禁忌药品种数目也不断发展，《本草经集注》收录“堕胎药”41种，《本草纲目》收录妊娠禁忌药84种，而《中药药性论》收集整理得到的妊娠禁忌药已达716种。在分类方面，历版《中药学》教材将妊娠禁忌药分为禁用药和慎用药2类。其中，禁用药多属于剧毒药，或药性作用峻猛之品，或堕胎作用较强的中药，例如雄黄、斑蝥、麝香等；而慎用药则主要是一些活血化瘀药、行气导滞药和攻下药等，例如红花、大黄、附子等。与此同时，历版《中国药典》也收录了多种妊娠禁忌的成方制剂，且更加细化地分为禁用、忌用和慎用3类。据统计，2010年版《中国药典》标注孕妇禁忌的355个品种中，禁用117种，包括牛黄解毒片七厘散等，忌用74种，包括云南白药、桂枝茯苓胶囊等，慎用144种，包括木香顺气丸、强肾片等。由此可知，仅从药物性效峻烈程度考虑，或从单字意思来看（“禁”为禁止，“忌”为认为不适宜而避免，“慎”为小心谨慎），禁用和忌用的危险性高于慎用 2.2划分安全等级：若干妊娠食疗方显示了部分中药较高的安全性 日常生活中的很多食材同时又是药材，例如姜枣、黑芝麻、海