胫骨远端前外侧锁定钢板延期手术治疗pilon骨折疗效观察.docVIP

胫骨远端前外侧锁定钢板延期手术治疗pilon骨折的疗效观察 　　【中图分类号】R683.22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）12-0-01 先胫骨Pilon骨折是指胫骨干骺端累及胫距关节面的骨折，在下肢骨折中占1%，在胫骨骨折中约占3%～10%。其干骺端不同程度的压缩、粉碎，其高度的不稳定，关节软骨的原发性损伤，以及关节面的不平整是其显著特征[1]，多合并有腓骨远段骨折以及严重软组织损伤。Pilon骨折临床治疗困难，术后并发症多，致残率较高。临床治疗方法虽较多，但临床疗效报道不一。2013年9月～2015年6月我院采用胫骨远端前外侧锁定钢板延期手术治疗Pilon骨折共19例，取得良好效果，现总结报告如下 1.临床资料 共19例，其中男15例，女4例。年龄21～62岁，平均36岁。合并腓骨骨折13例，同侧跟骨骨折者3例。致伤原因中车祸伤11例，高处坠落伤6例，重物砸伤2例。开放性损伤5例，闭合性14例，临床分型根据Ruedi―Allgower分型[2]，I型（骨折片间无明显移位）2例；Ⅱ型（关节内的骨折中度移位，但未粉碎）12例；Ⅲ型（在Ⅱ型的基础上有胫骨远端的粉碎和关节面的压缩）5例。手术时间为伤后7天～10天 2.治疗方法 2.1 术前治疗 开放性骨折在入院后即刻创口清创缝合术，使之转为闭合性骨折，骨折错位明显者行手法复位石膏托临时固定，无明显错位跟骨牵引，并抬高患肢于布朗架上，静脉给予甘露醇、七叶皂甙钠等消肿治疗，合并有开放伤口者预防性使用抗生素，严密观察患肢肿胀情况，有张力性水泡出现时局部皮肤消毒后刺破水泡，积极行消肿治疗，合并内科疾病者同时治疗内科疾病，等皮肤皱褶出现后行手术治疗。术前常规拍摄踝关节正侧位X线片，踝关节CT及三维重建，观察骨折块移位的情况 2.2 手术方法 19例均采用椎管内麻醉（连续硬膜外麻醉或腰麻），患者仰卧位，上止血带。合并腓骨骨折时先取小腿外侧切口，行腓骨的切开复位钢板固定，恢复腓骨的正常长度。再取胫前正中切口，尽量远离腓骨切口，使两切口距离大于7 cm，自胫前肌腱的内侧缘进入，显露骨折端，对于关节面压缩者，行带关节面皮质骨撬拨复位，整复关节面，尽量使关节面平整，最大程度的减少创伤性关节炎等后遗症的发生，最后整复远端碎骨块并在空腔取自体髂骨植骨，恢复胫骨长度，放置远端前外侧锁定钢板，尽量减少骨膜及软组织、皮肤的损伤，C型臂X线机透视满意后，分别拧入相应长度螺钉。本组中植骨7例 2.3 术后处理 术后常规应用抗生素，继续使用甘露醇、七叶皂甙钠等药物静脉滴注，并继续抬高患肢于布朗架，促进术后患肢肿胀消退，3天-5天后视肿胀情况撤去布朗架。手术切口定期换药。根据骨折情况，术后2天即行足趾及踝关节的主动及被动活动，早期避免负重。术后定期拍摄踝关节正侧位X线片，以X线片上骨折端有无骨痂生长为标准，指导患者逐渐进行患肢负重功能锻炼，并观察踝关节功能恢复的情况 3.结果 3.1 疗效评定标准 采用Tenny和Wiss提出的踝关节功能评分系统[3] 评定。优：功能评分大于92分，关节无痛，步态正常，无肿胀及踝关节活动范围正常。良：评分87～92分，轻度疼痛，步态正常，踝关节肿胀，超过正常75% 的活动范围。中：评分65～86分，正常步态，中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围。差：评分少于65分，跛行，踝关节明显肿胀、疼痛，活动范围少于正常的50% 3.2 疗效评定结果 本组19例均获得随访，随访时间1～3年，平均1年8个月。骨折均愈合，愈合时间14―25周，平均18周。术后1例因张力较大，腓骨切口二期缝合，并发踝关节创伤性关节炎1例。按上述标准评定，结果优11例，良5例，中2例，差1例。总优良率84.2% （16/19） 4.讨论 踝关节是人体中负重最大的关节之一，周围软组织覆盖少，如果骨折后出现皮肤坏死，骨折复位不良，关节面不平整，将导致骨外露及严重的创伤性关节炎及踝关节僵直等后遗症。Pilon骨折的损伤机制是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时也有旋转作用引起的剪切力[4]。Pilon骨折作为难治疗的骨折之一，近年来的临床研究一致认为，Pilon骨折应进行手术治疗，但术后并发症如皮肤坏死导致骨质及钢板外露、创伤性关节炎等并发症发生率较高，其手术时机、手术方式等一直存在着争论 4.1 手术时机的选择， 李彬等[5]认为Pilon骨折多为高能量损伤，绝大多数患者伴有不同程度的软组织损伤。组织在损伤4小时后，开始发生水肿，这时不建议做一期胫骨内固定治疗。笔者认为胫骨远端血供差，软组织覆盖较少，不能提供良好的血运及保护，尤其Pilon II、Ⅲ型骨折多为高能量损伤所致，多伴有不同程度的软组