明察暗访表.docVIP

附表3 场所控烟督导检查表 被调查单位：______(区)________________(单位) 1 是否建立控烟制度： （1）是（3分） （2）否（0分） 得分 2 是否设立禁烟检查员： （1）是（3分） （2）否（0分） 控烟监督员人数：　　人，单位人数：　　 得分 现场观察表（按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟） 场所类型 场所编号 是否有禁烟标志？是②否是②否吸烟人数①0 ②1～③3～5④5人以上是否有工作人员劝阻是②否是②否 是否有烟味？是②否观察到烟头数①0 ②1～10个③11～50个④50个以上 大厅 1 2分 0分 2分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 2分 0分 2分 2分 1.5分 1分 0分 男厕所 2 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 男厕所 3 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 电梯 4 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 楼梯间 5 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 楼梯间 6 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 走廊 7 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 走廊 8 1分 0分 1分 0分 2分 1.5分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 2分 1.5分 1分 0分 合计 得分合计 拍摄照片 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置 填表须知：1现场观察表每个场所需观察3分钟后填表 2分别在该场所类型后每项栏目应得的分数上划勾。若该单位无此场所，在“无此场所”栏内画勾。 调查员：___________调查日期：__________ 附表4 场所控烟情况暗访记录表 被调查单位：______(区)________________(单位) 现场观察表 场所类型 场所编号 是否有禁烟标志？是②否是②否吸烟人数①0 ②1～③3～5④5人以上是否有工作人员劝阻是②否是②否 是否有烟味？是②否观察到烟头数①0 ②1～10个③11～50个④50个以上 大厅 1 2分 0分 2分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 3分 0分 3分 3分 2分 1分 0分 男厕所 2 2分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 2分 0分 2分 3分 2分 1分 0分 男厕所 3 2分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 2分 0分 2分 3分 2分 1分 0分 电梯 4 1分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 3分 2分 1分 0分 楼梯间 5 1分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 3分 2分 1分 0分 楼梯间 6 1分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 3分 2分 1分 0分 走廊 7 1分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 3分 2分 1分 0分 走廊 8 1分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 1分 0分 0分 1分 0分 1分 3分 2分 1分 0分 合计 拍摄照片 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置 填表须知：1现场观察表每个场所需观察3分钟后填表 2分别在该场所类型后每项栏目应得的分数上划勾。若该单位无此场所，在“无此场所”栏内画勾。 调查员：___________调查日期：__________