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参考样表办理出生医学证明授权委托书委托人性别出生年月证件有效身份证件号码联系电话受托人性别出生年月证件有效身份证件号码受托人与委托人关系委托人因不能亲自来办理事宜特委托受托人代理本人凡由受托人在上述委托权利内代理委托人行为所造成的法律结果委托人均予以承认委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人之日止委托人托人年月日年月日出生医学证明首次签发申请表分娩信息产妇姓名年龄岁住院病历号新生儿性别出生时间公历年月日时分出生地省市县市区出生孕周周出生体重克出生身长厘米以上内容根据新生儿出生医学记录由签发
参考样表10
办理出生医学证明授权委托书
委托人:? ?? ?? ?? ?? ?? ???性别:?出生年月:
证件
有效身份证件号码:
?
联系电话:
受托人:? ?? ?? ?? ?? ?? ???性别:出生年月:
证件
有效身份证件号码:
受托人与委托人关系:
?
委托人因不能亲自来办理事宜,特委托受托人? ?? ?? ??代理本人
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。? ?委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人之日止。
委托人:托人:
年??月?日年??月?日
出生医学证明首次签发申请表
分娩信息 产妇姓名 年龄 岁 住院病历号
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