神外术后中枢神经系统感染的防控.doc

神外术后中枢神经系统感染的防控 首都医科大学附属北京天坛医院 张越巍 ? 一、前言 神经外科手术后的中枢神经系统感染的原因可能和颅脑外伤以及手术和操作有关；导致中枢神经感染的病原有细菌、病毒、真菌、寄生虫等；临床表现为脑膜炎、脑室炎、脑脓肿或椎管感染。对于中枢神经系统的感染的预后，目前治疗存在较大困难，严重影响病人的生活质量，病死率较高。 中枢神经系统感染的诊断上存在一定疑问。卫生部有关于中枢神经系统感染的诊断标准，但标准不够细致，临床诊断有一定困难。关于中枢神经系统感染是否属于手术部位感染，也是需要探讨的问题。 在2005年全国医院感染调查中，发现颅脑感染可以造成平均住院日延长以及医疗费用损失增加（见表1）。 表1． 2005年全国医院感染调查 感染 平均住院日 医疗费用 肺部感染 34．29天 3．2万元 泌尿道感染 6．92天 7436元 颅内感染 19．11天 1．7万元 二、发生机制 （一）皮肤、颅骨、脑膜及血脑屏障的破坏 由于手术操作，造成物理屏障及血脑屏障的破坏。 （二）细菌的入侵 各种病原体的侵入。 （三）脆弱的脑脊液 脑脊液中缺少补体和抗体、没有吞噬细胞。 （四）细菌的扩散 （五）与外界相通的引流管 多数手术需要放置引流管，与外界相通的引流管是造成神外术后中枢神经系统感染的一个重要来源。 三、发生时间 从中枢神经系统感染的发生时间来看，没有一个确切的时间的划分：早期为术后第一周，中期为术后第二周，晚期为术后第二周以后，各占三分之一。 四、 细菌性脑膜炎、脑室炎的诊断标准 （一）临床诊断标准 符合下述三条之一即可临床诊断： 1．发热、颅高压症状之一、脑膜刺激征之一、脑脊液(CSF)炎性改变 2．发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常 3．在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一: （1）脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高或脑脊液涂片找到细菌 （2）有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史 （3）脑膜附近有感染灶或有脑脊液漏者 （4）新生儿血培养阳性 （二）病原学诊断标准 病原学上的诊断是中枢神经系统诊断的金标准，临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断： 1．脑脊液中培养出病原菌 2．脑脊液病原微生物免疫学检测阳性 3．脑脊液涂片找到病原菌 这里可能存在着临床医生留取脑脊液标本的问题，影响了病原学的诊断，造成微生物培养的阳性率较低。从临床的观察中发现，随着感染的加重，病人的临床症状体征可能表现的非常典型，感染症状非常严重，这时能够培养出病原菌。有一种现象，凡是培养出致病菌的病人他的死亡率要明显的高于脑脊液培养阴性的病人。 五、监测中我们应该关注 目前在监测中，我们应该更加关注术后病人以下几个方面： （一）诊断指标：体温、脑脊液检查 最直接、最显著的观察是病人术后的体温的变化，以及对脑脊液及时检查。 （二）预警提示 院感监测上，通过院感提示系统发现病人术体温、脑脊液的变化，随时为临床作出预警提示，让临床医生更加警惕术后中枢神经系统的发生。 （三）培养结果 要求临床医生在术后出现临床症状的病人及时留取脑脊液进行培养，积极寻找致病菌，根据致病菌的结果来选择更合适的抗菌药物进行治疗。 （四）督促上报 临床发生的中枢神经系统感染，在提高医生意识的同时，要督促医生及时的上报，便于医院对中枢神经系统感染的病人的数据收集以及今后的管理措施，制定出更好的措施。 （五）通过电子病历进行症状预警 卫生部大力推广电子病历的过程中，进一步完善预警监测系统，更好的为临床服务。 六、神经外科手术后的中枢神经系统感染的流行病学 神经外科手术术后，中枢神经系统感染的流行病学方面显示的数据差异较大，国际上的报道发生率从1%到15%不等，国内的报道比较低，在20世纪是0.2%到4.04%，在1994年到2004年10年的调查中它的总体发生率是2.6% 。 国内报告的发生率和国际上的差异相对来说比较大，可能存在临床医生认识上的问题。另外一个，可能国内的数据收集存在的漏报率比较高。 七、神经外科手术医师感染专率 表2：神经外科手术医师感染专率 手术数量（例） 医生人数（人） 感染专率（%） ≤ 20 12 20.8* 21~30 2 15．7 31~40 2 6．3 41~50 1 　2.1 51~70 1 4．8 71~90 1 11．8 91~100 1 5．5 100 4 12．3* * P0.05 （邓