祥云县2013新型农村合作医疗.doc

祥云县2013年新型农村合作医疗 管理办法（试行） （二）做好本辖区内定点医疗机构的监督和管理工作； （三）办理本辖区内定点医疗机构补偿报销费用的核销手续。办理核销手续时，应当进行复审，不符合报销规定的不予办理核销手续； （四）定期或不定期开展本辖区内报销情况的入户调查； （五）完成县合管办交办的工作和其它事项。 第十一条 成立县新型农村合作医疗监督管理委员会（简称县监管委），由县纪委书记任主任，成员由人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参合农民代表组成，承担新型农村合作医疗运行情况的监督职责。县监管委下设办公室在审计局。 第三章 参合农民的权利和义务 第十二条 参合农民的权利 （一）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗； （二）享受按规定政策报销医药费用； （三）在县内就诊可以自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构； （四）监督新型农村合作医疗基金使用的科学性、合理性； （五）对新型农村合作医疗工作提出建议和意见； （六）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。 第十三条 参合农民的义务 （一）按规定期限缴纳参加新型农村合作医疗的个人费用； （二）遵守新型农村合作医疗管理办法、制度、章程及相关的政策规定； （三）积极配合新型农村合作医疗服务机构做好相关工作； （四）参合农民的《新型农村合作医疗证》实行一户一证制（一人一卡制），严禁借用和涂改。 第四章 基金筹集 第十四条 新型农村合作医疗资金的筹集，中央财政和省财政对参合农民补助每人240元,农民个人缴纳费用每人60元。 第十五条 农村低保对象、五保供养对象、农村重点优抚对象以县民政局审定的人员为准，个人筹集的60元由民政局补助。农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻以县人口和计划生育局审定的人员为准，个人筹集的60元实行先筹后补的原则由县人口和计划生育局造册补助。持证的贫困残疾人，县民政局未解决的由县残联给予补助。 第十六条 个人缴费部分，由乡镇人民政府、村（居）委会负责按户筹集，以乡镇为单位缴到县财政专户，政府投入的补助资金由县财政局拨付到新型农村合作医疗基金专户。 第十七条 县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对农民个人缴费部分给予适当补助；鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗筹资。 第五章 基金的管理 第十八条 新型农村合作医疗筹集的资金为新型农村合作医疗基金，基金按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》进行管理。基金实行收支分离，管用分开，专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。 第十九条 基金分配与使用 按风险基金的管理办法，每年从筹集的基金总额中提取5%作为风险基金，如基金有结余可提足当年筹资总额的10%，风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理，风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取； 新型农村合作医疗基金用于参合农民门诊、住院就医支付医药费用的补偿报销。门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%，住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%； （三）每年结余的基金滚存到下一年度继续用于补偿报销。 第六章 补偿报销制度 第二十条 门诊报销实行门诊总额预付制（实施方案见附件一）。 第二十一条 住院报销实行住院支付方式改革方案（实施方案见附件二）。 第七章 补偿报销标准 第二十二条 门诊不设起付线，乡镇定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，村级定点医疗机构按45%的比例进行补偿报销，县级中草药处方按40%的比例进行补偿报销。支付封顶线为每人累计300元。 参合农民在已实施基本药物零差率销售及已开展门诊统筹的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和村卫生室）就医发生的一般诊疗费9元，由新农合统筹基金支付6.5元，个人支付2.5元。 第二十三条 5种特殊病和16种慢性病病种按以下办法报销。 患以下特殊病和慢性病的参合农民，本人提出申请，附上近两年的病情证明，经二级医院鉴定（精神病患者须经大理州精神病院鉴定），报县合管办审批，其年门诊总费用在县合管办按县级一次住院审核报销，审核时须提供门诊发票和处方复印件。5种特殊病门诊报销封顶线不超过4万元，其他16种慢性病门诊报销封顶线不超过5000元。 特殊病病种和范围为：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。 慢性病病种和范围为：精神病、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张（含支气管哮喘）、肺心病、慢性心力衰竭、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）、需要临床治疗的结核病