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大连医科大学家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学院（系）、年级、班级、专业 学院 级 班 专业 身份证号 学 号 家庭人均 年收入 元 在 校 联系电话 学生陈述申请被认定的理由 学生签字： 年 月 日 注：另附详细情况说明。 民主评议 推荐 档次 A.家庭经济困难 □ 陈述 理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济特殊困难 □ C.家庭经济不困难 □ 认定决定 学院（系）认定 意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 （加盖学院/系公章） 学校 认定 意见 经学生所在学院（系）提请，学校认真核实， □ 同意评议小组意见 □ 不同意评议小组意见。