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ICU患者抗生素使用与肾功能障碍 云南省第一人民医院 郑鹏程 2009年2月 一、药源性ARF损伤病理生理基础 二、抗生素致ARF 三、ＩＣＵ患者药物性肾损害易患因素 四、抗生素致ARF的预防 五、肾功能损伤患者抗生素的使用 一、药源性ARF损伤病理生理基础 １、肾前性 ２、肾实质性 ３、肾后性 １、肾前性 每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%，而肾脏只占体重的0.4%，按重量计算肾脏是体内各器官中血流最丰富者。 正常肾脏需有充分的血流和氧供，耗氧量极大，缺血、缺氧情况下，增加了肾脏对药物毒的敏感性。 １、肾前性 典型药物 ①有效循环血量不足 利尿药 ②引起肾小动脉收缩的药物 两性霉素B、非甾体类抗炎药 ③肾小球灌注压力下降 ACEI ２、肾实质性损伤 ①剂量依赖性毒性作用 病理改变为肾间质水肿和肾小管退行性改变，如肾小管肿胀，刷状缘脱落，空泡形成，溶酶体肿胀破裂，细胞坏死和凋亡。 与剂量相关 磷脂质的蓄积和磷脂尿的产生是AGs肾损害的早期变化的表现。 尿磷脂的测定可作为AGs肾损害的指标之一，可信度较高。 ２、肾实质性损伤 剂量依赖性毒性作用典型药物： 氨基糖苷类抗生素 　头孢菌素 两性霉素B 万古霉素 ２、肾实质性损伤 ②免疫机制 肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大，约1.5平方米，增加了药物在体内形成的抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会。 药物通过刺激肾小球和小管细胞表达不同的抗原， 产生自身抗体，激活白细胞，导致血管病变，药物性间质性肾炎导致的急性肾功衰。 ２、肾实质性损伤 ②免疫机制 病理改变为间质淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。 表现为无菌性脓尿和(或)白细胞管型，嗜酸性粒细胞尿，血尿和轻到中度蛋白尿。 免疫炎症肾损伤一般与药物剂量无关，有时小剂量或一次用药后即可造成病变。 ２、肾实质性损伤 免疫机制典型药物 ①青霉素类抗生素 以半合成青霉素最常见：甲氧西林、苯唑西林、氨苄西林 ②头孢菌素 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定 ③利福平 ④磺胺 ３、肾后性损害 药物导致肾后性损害的主要原是梗阻，如结晶尿和肾结石导致的梗阻。促进结石形成的因素包括曾有肾结石史或现在有结石、尿量减少和尿pH减低或升高、高尿钙或低尿钙。 ３、肾后性损害 典型药物 磺胺类 喹诺酮类 一、药源性ARF损伤病理生理基础 二、抗生素致ARF 三、ＩＣＵ患者药物性肾损害易患因素 四、抗生素致ARF的预防 五、肾功能损伤患者抗生素的使用 二、抗生素致ARF 氨基糖苷类 ①首次给药潜伏期2天～ 2月，80％在3周内起病，再次给药潜伏期为3～5天。 ②早期仅表现为近端肾小管功能损害、尿酶—NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶)增加。 ③光镜下见广泛肾小管上皮细胞坏死，以近端小管最为严重。电镜下特征性改变为肾小管上皮细胞内初级与次级溶酶体明显增加。 二、抗生素致ARF β—内酰胺类 ①大多数在9天内出现，一般不超过2周。 ②最早出现血尿、无菌性白细胞尿，嗜酸性粒细胞，也可表现为少量蛋白尿。 ③可出现全身过敏反应、溶血性贫血、肝功能损害、淋巴结肿大，甚至合并剥脱性皮炎、 MODS等，可伴有发热、皮疹，关节疼痛等症状。血清IgE升高，末梢血嗜酸性粒细胞增多。 二、抗生素致ARF 头孢菌素类抗生素　　 肾损害机制多为直接肾毒性作用，其肾毒性与剂量有关，还可因过敏反应导致急性间质性肾炎。 二、抗生素致ARF 喹诺酮类抗生素 　尿pH碱性时，溶解度差。 磺胺类 尿pH酸性时，溶解度差。 变态— 过敏反应。 大环内酯类抗生素 　目前尚未发现大环内酯类抗生素对肾的损害，但有红霉素引起间质性肾炎的报道。 一、药源性ARF损伤病理生理基础 二、抗生素致ARF 三、ＩＣＵ患者药物性肾损害易患因素 四、抗生素致ARF的预防 五、肾功能损伤患者抗生素的使用 三、ICU患者药物性肾损害易患因素 １、高龄 高龄容易出现肾动脉硬化，肾血流量减少，导致肾小球滤过率降低。 ２、过敏体质 ３、脱水或应用利尿剂 　　脱水或应用利尿剂会导致肾血流量不足，加重抗生素肾损害。 三、ICU患者药物性肾损害易患因素 4、各种原因引起的有效循环血容量减少 　 细菌感染引起的内毒素血症和其他原因引起的高粘滞综合症。 5、合并其它疾病 　 糖尿病、肝脏疾病、肥胖、低钠血症、低钾血症和原有慢性肾脏病，也会使得药物性肾损害易于发生或病情加重。 一、药源性ARF损伤病理生理基础 二、抗生素致ARF 三、ＩＣＵ患者药物性肾损害易患因素 四、抗生素致ARF的预防 五、肾功能损伤患者抗生素的使用 四、抗生素急性肾功能损伤的预防 氨基糖苷类 ①肾小管细胞对A