病历书写基本规范剖析.ppt

病历书写基本规范 小儿二科 葛雯雯 什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作的全面记录。 病历的医学价值 病历的医学价值之一 医学资料的收集与保存 最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的 病历医学价值之二 医学资料的传递和共享 最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 串联医疗工厂的最重要手段 直接决定医疗质量与安全 病历的医学价值之三 医学思维的训练与养成 最高端的病历价值 体现思维逻辑 为教学科研服务 病历价值再认识 病历的法律价值 病历法律价值之一 病历是医疗活动的证据 内部责任分配 医疗纠纷认定 对第三者 病历法律价值之二 病历包涵病人隐私信息 病历需要被保护 病例中隐私泄露需要付出法律价值 隐私问题会变得越来越重要 总 结 病历记载病人的信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号），本规范自2010 年3月1日起实施。 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历书写的基本要求（1） 病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写的基本要求（2） 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写应在规定的时间内完成。 住院病历内容及要求 住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 住院病历内容包括 （一）一般资料 （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史，包括各系统回顾 （五）个人史、婚育史、月经史 （六）家族史 （七）体格检查（专科情况） （八）实验室及器械检查 （九）病历摘要 （十）初步诊断 (十一) 医师签名 一般资料 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（他人代述时应记录与患者的关系）。 主 诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 记录应简明扼要，字数一般不能超过20个字 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列，一般不超过3个。 如用体征代替主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。 现病史（1） 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括： 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的 先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时 间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情 况。 现病史（2） 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 举例一 主诉：反复上腹部饥饿样疼痛4年，呕咖啡样 物3小时 现病史： 该患者于四年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹部，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后缓解。于当