病历书写规范解读及常见错误剖析剖析.ppt

错误示例 诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。 病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液...... 评析 胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。 错误示例 主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮。 病程记录：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗.... 评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。 错误示例 主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待排。 病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4oC,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。 评析 本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。 错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？ 病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。 评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥。 错误示例 入院诊断：①毛霉菌性脑膜炎；②肺部感染；③褥疮。 病程记录：今XX副主任医师查房......根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立， 而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅。 评析 上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治疗。诚然，毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2g静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外，本病程记录中“抗病毒”治疗，上级医师无此意见，亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。 错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时。 入院诊断：①重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；②头皮裂伤；③T8-12骨折；④双侧血胸，肺裂伤。 手术记录：......术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗，血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 6. 术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术......清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率144次/分,立即给予升压、补液......血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 5....... 评析 患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病程中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。 错误示例 胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳，右胸疼痛，与呼吸相关，体检右下肺叩浊，呼吸音消失，有胸腔穿刺指征。根据B超定位，取右肩胛线第七、八肋为穿刺点，常规消毒，戴无菌手套，铺无