病案首页填写说明(12-29)剖析.ppt

新病案首页填写说明;卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）;2013年全国“等级医院评审”全面启动;评审标准对首页的要求;病案首页内容的三个部分;;;首页数据信息的生成;一、基本要求;（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。;二、修改说明与填写说明;1. 病人基本信息;填写说明（病人基本信息）; （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 1530月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。;（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 ;（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、 21.企业管理人员 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、 90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：工人。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 ;（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。;增加了“入院途径”。 “病室”修订为“病房”。 增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。;;;2.医疗信息（手术操作）;;填写说明（医疗信息）;（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。;主要诊断选择原则;主要诊断和其他诊断排列顺序：A、本科疾病在前，他科疾病在后。B、主要疾病在前，次要疾病在后。C、原发疾病在前，继发疾病在后。D、急性疾病在前，慢性疾病在