浙江省中医住院病历质量检查评分表(2010版)精选.docVIP

浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版） 科室： 主诊医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 入 院 记 录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、发病节气、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间、发病节气中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目扣0.5分/项。 主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 2) 部位、发生时间。（1分 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。c.时间不准确扣0.5分。 现 病 史 7 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）结合中医问诊要求记录发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状，缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 d.发病后的神情、夜寐、胃纳、二便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 e. 现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 2 1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 2）手术、外伤史，传染病史，输血史。 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 b.缺食物、药物过敏史，扣2分。 c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个 人 史 婚 育 史 2 1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等）、月经史。 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。不规范扣0.5分/处。 入 院 记 录 家 族 史 1 1）父母、兄弟、姐妹健康状况。 2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 体格检查 5 1）项目填写完整、准确、规范。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3）专科检查情况完整、准确、规范。 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项(生命体征缺项：1分/处)。 b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，扣1～2分/处。 辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分。 诊 断 2 1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 2）有中医疾病诊断及证候诊断。 3）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 b.无中医疾病及证候诊断，扣2分 c.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 签名完 成时限 1 入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。 入院记录在24小时内完成。 a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 b.不按时完成的扣10分。 入 院 记 录 首次病程录 4 1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：①中医辨病辨证依据及鉴别诊断：记录四诊、辨证分析、类证鉴别及病位病性