广西水利水电工程建设质量和安全监督.docVIP

广西水利水电工程建设质量与安全监督 申 报 表 工程名称： 项目法人： （盖章） 填表日期： 广西水利水电工程质量与安全监督中心站制 填表说明： 1、本申报表依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第297号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）制定，适用于自治区范围内水利水电工程质量与安全监督的申报。 2、本申报表由项目法人填写，并于工程开工（领取施工许可证）之前14天持本申报表一式三份到我中心站办理质量与安全监督手续。 3、本申报表要求填写的工程建安工作量、投资，是指经水行政主管部门批复的初步设计所列的工程量、投资。 4、监理单位栏中必须填写监理合同中承诺的全部监理人员。 5、施工单位栏中施工单位所有主要管理人员必须按投标文件承诺人员填写，如有更换，须经项目法人批准，并附上批准文件。 6、申报表中所列文件和有关合同要一并报送（其中施工、设计、监理合同只需附专用条款部分），工程图纸只须报送总平面布置图等主要图纸。 7、此申报表为样本，申报单位在填写时应按该样本进行打印。 8、各市水利水电工程质量（安全）监督站负责受理的项目可参照执行。  工程名称 建设地点 项目法人 联系电话 工程规模 主要特性 建设内容 主要工程量 土石开挖： 立方米； 填 土： 立方米； 砼及钢筋砼： 立方米； 干砌石： 立方米； 灌 浆： 米； 浆砌石： 立方米； 金结安装： 吨（万元）； 机电安装： 万元； 其 它： 建设性质 新建、 续建、 扩建、 改建、 除险加固 （在相应项打“√”） 计划工期 开工： 完工： 建筑安装工程投资构成 序号 初步设计批复工程投资 建安投资（万元） 1 建筑工程 2 机电、金结安装工程 3 临时工程 4 5 6 合计 注：机电安装、金结安装只计安装投资，不计设备费用，如还有其它项目，应在表中一并列出。 拟投入本工程的技术、管理人员和机械设备 项目法人 法人代表 职务、职称 技术负责人 职务、职称 主要设备 供应单位名称 设计单位 单位名称 企业等级 设计证书号 设计负责人 职务、职称 驻工地代表 监理单位 单位名称 企业等级 总监理工程师 总监岗位证书号 监理机构人员（姓名、岗位证号、专业、职务、职称） 监理工程师 监理员 质量检测单位 单位名称 资格证书证号 法人代表 职务、职称 项目检测负责人 职务、职称 主要检测人员（姓名、专业、职称、质量检测员证号） 施工单位 单位名称 资质等级 安全生产许可证号 法人代表 职务、职称 安全生产考核合格证号 项目经理 资质证书号 安全生产考核合格证号 质检负责人 专业、职称 质量检查员 证号 专职安全员 专业、职称 安全生产考核合格证号 主要质量检查人员（姓名、专业、职称、质量检查员证号） 投标文件承诺进场的主要施工机械 建筑意外伤害保险办理情况 投保单位 中标价： 承保单位 保单号 保险期限 自 年 月 日至 年 月 日 注：如本工程有多个施工、监理单位，请按上面式样复制，加附页。 应报送材料或文件名称（复印件） 数量 1、工程初步设计批准文件 批准文号： 1份 2、年度计划批准文件或批准立项文件 批准文号： 1份 3、工程设计说明及主要图纸 1套 4、施工合同书（协议书） 1份 5、设计合同书（协议书） 1份 6、监理合同书（协议书） 1份 7、施工质量检测委托合同 1份 8、成立项目法人文件 1份 9、建筑意外伤害保险保单 每项1份（同时带上原件检查） 受 理 意 见 经审查，符合受理条件，同意受理。 项目法人应在本工程监督正式受理之日起 天内 （即 年 月 日之前），将工程项目建设质量与安全事故应急预案报自治区政务服务中心水利行政审批窗口备案。 （盖