慢性淋巴细胞性白血病.docVIP

慢性淋巴细胞性白血病 【疾病简介】 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增殖性疾病。其特点为外周血、骨髓、肝脾和淋巴结均可见到大量的、形态一致的小圆形淋巴细胞聚集，临床表现为一慢性过程。本病在西方很常见，美国每年的新发病例约为17000人，发病率为2.7/10万人，约占所有白血病的30%，发病年龄一般大于50岁（平均65岁），并且随着年龄的增加发病率也呈上升趋势，50岁以下仅占10%，30岁以下发病罕见。男性多于女性，男女比例约为2:1。但CLL在亚洲国家如日本、中国和印度比较少见，在所有白血病中的比例不超过5%。 过去曾把细胞形态和临床表现与本病相似，但免疫表型带有明显T细胞特征的淋巴细胞增殖性疾病也归于CLL，作为CLL的一种变异型，或称为T细胞性慢性淋巴细胞性白血病（T-CLL），仅占CLL的5%。根据世界卫生组织对造血组织和淋巴组织肿瘤的分类方案，已经将本病归类于慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL），而T-CLL则被归类于T细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）和T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）。 CLL的病因和发病机制目前还不清楚。至今尚无明确的证据提示化学物质和放射接触史、饮食、吸烟、病毒感染以及自身免疫性疾病等因素能够引起CLL，但本病具有家族聚集的特点。CLL的B细胞表面免疫球蛋白呈弱阳性，主要为IgM和IgG，为单一的轻链型（κ或λ）。血清中常产生自身抗体。单克隆性B淋巴细胞的增殖可能同抗原的持续刺激，T、B细胞的调节异常，细胞因子调控异常以及细胞及分子遗传学的改变有关。约80%的病例伴有染色体的异常，常见的为13q14缺失，11q缺失三体12，少见的有涉及到p53基因的17p的缺失和6q的缺失。在伴有异常核型的患者中，65%为单一核型异常，部分可有两种以上的染色体变异。 临床表现：CLL并无特异性的症状和体征，最突出的表现是外周血淋巴细胞增多和淋巴结肿大，常因常规体检或检查血常规而被发现。随着疾病的进展逐渐出现乏力、发热、盗汗、体重减轻，贫血和感染也愈加明显。多数病例有局部或全身性淋巴结肿大，脾肿大也很常见，但肝肿大相对少见。结外器官受累可见于扁桃体和皮肤，胃肠道、肺、中枢神经系统和肾脏受累不到1%。 实验室检查：外周血淋巴细胞比例和计数均明显增高，细胞形态表现为成熟型小淋巴细胞。部分病例可伴有贫血和血小板减少，多数与脾脏肿大伴有脾功能亢进以及骨髓浸润有关，在进展期病例表现得尤为明显。部分患者Coombs试验阳性，但有溶血表现的不多见。其他可有血清低丙种球蛋白血症、T细胞和NK细胞功能异常和血清乳酸脱氢酶增高等。骨髓中淋巴细胞比例可达到30%-100%，骨髓活检可见淋巴细胞浸润。IgVH基因重排和p53基因突变也较常见。 【诊断要点】 外周血淋巴细胞≥5.0×109/L，多数在30.0×109/L以下，可超过100.0×109/L。细胞形态表现为成熟的小淋巴细胞，染色质较凝集，胞浆少。约15%的患者有少量非典型淋巴细胞，包括幼淋巴细胞和小裂细胞。 骨髓淋巴细胞浸润，淋巴细胞占有核细胞比例超过30%，幼淋细胞比例＜55%。 淋巴细胞CD5和CD23阳性，SmIg弱阳性，FMC7阴性，CD22和CD79b弱阳性或阴性。无其他T细胞标志，单一的κ或λ型轻链。 【临床分期】 目前多采用Rai和Binet分期，其特点是简单实用，见表1。 表 1. CLL的临床分期 Binet分期 临床特征 平均生存时间（年） A 血红蛋白＞10.0g/L，血小板＞100×109/L，受累淋巴器官＜3组 ＞10 B 血红蛋白＞10.0g/L，血小板＞100×109/L，受累淋巴器官≥3组 7 C 血红蛋白＜100g/L或血小板＜100×109/L 2 Rai分期 0 仅有淋巴细胞增高和骨髓浸润 ＞12.5 I 淋巴细胞增多伴淋巴结肿大 8.5 Ⅱ 淋巴细胞增多伴肝或脾肿大 6 Ⅲ 淋巴细胞增多伴血红蛋白＜110g/L 1.5 IV 淋巴细胞增多伴血小板＜100×109/L 1.5 注：受累淋巴器官包括5组：单侧或双侧的颈部、腋窝和腹股沟淋巴结，肝脏和脾脏。 【治疗】 治疗指征 CLL的诊断确定后，首要问题不是选择治疗方案，而是考虑何时开始治疗。法国CLL协作组先后对609例和926例Binet A期CLL患者随机分为治疗组和对照组，治疗组分别采用小剂量苯丁酸氮芥合用强的松持续或间断给药，而对照组不予治疗直到病情发展为B期C期。结果发现早期治疗虽然可以延缓病情的进展，但对总的生存期并无影响。后来对6组随机对照试验共2048例早期CLL患者进行的meta分析表明，苯丁酸氮芥加或不加强的松对不仅不能延长其生存期，还有可能促使第二肿瘤的发病