燕速：消化道恶性肿瘤病人的营养支持.pptVIP

在术前就应考虑和计划术后营养问题 术后早期EN与延迟喂养对结直肠癌术后并发症的影响 术后早期EN与延迟喂养对结直肠癌术后并发症的影响 危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、低血压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚临床缺血损伤的风险增加 5%GNS 或平衡盐溶液，用于添加其他药物或调节输液量或速度 老年、有低蛋白血症患者，对肠内营养的耐受性较差，所以开始肠内营养时应慢速；且此配方高脂、高能量密度 总非蛋白热量1538kcal+总蛋白77g 我不想化很多时间去做“序贯营养支持治疗部分的底色渐变”，应根据PN、EN和饮食的阶梯式变化做 术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A) Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,2008 24h内EN 延迟喂养 术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B) Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,2008 24h内EN 延迟喂养 术后营养支持的方式 术后第1天：PN+EN前肠道预适应 术后第2天：PN+EN 指南推荐意见 EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养 不能早期经口提供营养者应管饲喂养 A PN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用 A EN+PN： EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PN C Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445 术后PN的应用——处方 8.5％复方氨基酸溶液 500ml 10%葡萄糖溶液 750ml 50％葡萄糖液 100ml 20％中长链脂肪乳 250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量 约l650ml 非蛋白热量： 1000kcal；氨基酸量：42.5g 另500～1000ml： 5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液 胰岛素： 输注期间控制血糖于8~10mmol/L 热∶氮=147kcal∶1gN 糖∶脂 = 1∶1 糖∶胰岛素= 4~6g∶1u 术后EN的应用——制剂选择 术后第一天：0.9%生理盐水 空肠喂养管内输注（泵）： 500ml，30ml/h 术后第二天： 瑞能特点：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纤维 指南 一般选用标准配方 C 腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方 （Arg、n-3PUFA、核苷酸） A 不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方 A ESPEN，Clin Nutr 2006; 25 术后EN的应用——输注和管理 指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速 A 术后第2天： 管饲瑞能 200ml（260kcal） 能量密度：1.3kcal/ml 输注速度：10ml/h （用泵控制） 温度：37~40℃ （加温器） 术后第3天： 瑞能 400ml （520kcal） 输注速度：40ml/h 术后第4~5天： 瑞能 600ml （780kcal） 输注速度：60ml/h ESPEN，Clin Nutr 2006; 25 患者对EN的耐受程度 EN第一天（术后第二天） 无EN相关不适、腹胀和腹泻 EN第二天（术后第三天） 无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。 EN第三天（术后第四天） ： 略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。 EN第四天（术后第五天） ： 时有腹部不适和便前腹痛，稀便4~5次 EN不耐受的常见表现 循证依据 排除其他原因时病情加重或反复 临床表现、实验室检查和评分 规范使用和适当处理后仍出现 腹胀、胃潴留 ( 250 ml ) 腹泻 (大便3次以上/24h ) 患者的临床表现 随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻 EN不耐受的常见原因 其他原因 低白蛋白血症 低钠血症 经喂养管注入其他药物 吴铁军等. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749 判断该患者EN不耐受的可能原因？ 术后第4天实验室指标检测结果 血电解质 钠 l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L； 钙1.88mmol/L；磷0.88mmol/L；镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L 血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L 肝、肾功能： 正常 相关治疗 抗生素：已停用 胃管：已拔除 EN：加量、加速→不耐受 如何处理EN不耐受？ 处理措施 维持原量，减慢EN输注速度：60→40ml/h 加温、恒速输注 指南依据 不随意停用EN 量由少到多，速度由快到慢 严格执行无菌操作 使用持续加温器，保证营养液的温度恒定 经专用营养泵持续滴入 结