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1 From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient 从易被损伤斑块到易被损伤的病人 1. 易被损伤的斑块不只限于破裂的斑块 2. 进展迅速的斑块均为易损斑块 3. 有发生血栓性内环境基础的患者 4. 易损伤的心肌即心肌功能不好的患者 因此: ACS,MI,SCD,CHF 的罪犯因子,不一定均是易损斑块造成 综合评价易损斑块,易损血液凝血系统紊乱,易损心肌,以识别近期易发生心血管事件的患者 冠脉疾病机理 粥样斑块的解剖 经久不衰的药物硝 酸 酯 Long History And Forever Young 硝酸酯-悠久的历史 ISDN在第二次世界大战中在瑞典，L.Goldberg, I.G.Porje 又合成 Isomannide nitrate 引入治疗 报告20mg使SBP, DBP下降维持240分钟。因得不到mannite原料（战争），但可从德国得到山梨醇原料, Isosorbide dinitrate得到发展，1946年报告上述结果。 硝酸酯-悠久的历史 1947年，瑞典药厂 Kabi Vitrum 长作用的油，片剂 1956年，美国， Ives-Cameron 重复研究30年代 Krantz工作三年 1959年，“Isordil”(瑞典已用12年)。 “Risordan” 法国 1963年，Schwarz , “Isoket”5mg 1974年,报告二硝酸异山梨酯的代谢产物单硝酸异山梨酯，2-单硝和5-单硝 1978年Schwarz Pharma在德国上市“Elantan , Boehringer Mannheim 生产出“Ismo”，世界上最早的两个产品 硝酸盐药理学及临床实践应用历史 1875~1950 解除心绞痛 1950~1970 预防心绞痛发作 1970~ 心力衰竭，急性心肌梗塞 1980~ 抑制血小板凝集 改善血液粘度 心肌缺血性代谢受损的正常化 1987~ 分子水平作用机制 EDRF=NO , 有机硝酸盐主要作用为通过 细胞内生物转化 Blood and oxygen supply to the heart Coronary Reserve Myocardial oxygen:supply and demand Aims of medical therapy Nitrates in angina Porseuille’s Formula ? r4 Q= (P1-P2) 8ηL 半径? 1?2 1?1.1 流量? 1?16 1 ?1.46 阻力? 1 ?1/16 1 ?0.73 内皮细胞:产生 NO 有机硝酸酯的作用和EDRF 硝酸酯的血液动力学效应 硝酸酯可能的有益作用 扩张冠状动脉 降低心脏前、后负荷 使血流向心内膜的易损区重新分布 可用于高血压危象治疗 用于成人呼吸窘迫综合征 改善心室重构 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 保护血管内皮防止过氧化 抑制LDL过氧化 硝酸酯药物 硝酸甘油 NG/GTN 二硝酸异山梨醇酯 ISDN(消心痛) 5-单硝酸异山梨醇酯 5－ISMN（ISMN） Metabolism of ISDN 常 用 硝 酸 酯 的 分 类 硝酸酯制剂及剂型 快速起效： 舌下 片剂，气雾剂（缓解急性发作） 三硝酸甘油 GTN ，二硝酸异山犁酯ISDN 口腔粘膜 薄膜贴齿龈 特点：无肝脏首过代谢，半衰期短，作用快，作用时间短 静脉 GTN ，ISDN（不稳定性心绞痛，急性心梗，心衰肺水肿，PTCA等） 特点：无肝脏首过代谢，作用快，稳定，易于调节剂量 硝酸酯制剂及剂型 中效及长效制剂（预防心绞痛） 口服 GTN 缓释，很少使用 二硝酸异山梨酯 口服生物利用度低 20-30% 普通片，缓