呼吸困难的诊断、鉴别诊断-李彬m.pptVIP

劳力性呼吸困难 是左心衰最早出现的症状 是慢阻肺的标志症状 高通气综合征 有很多躯体、精神、神经症状； 有可以导致过度通气的呼吸调节异常； 症状由呼吸调节异常引起。 重症肺炎 复张性肺水肿预防 急性呼吸窘迫综合征 症状 呼吸深快，费力，呼吸窘迫 不能用通常的吸氧疗法改善 不能用其他原发心肺疾病解释 不能用常规检查明确的呼吸困难，应高度怀疑肺栓塞！ PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-2聚体(ELISA法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢 血气、 D-二聚体 动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞 D－二聚体 敏感性92～100％，特异性40～ 43％左右 若D –二聚体 阴性，可基本除外急性PTE 胸片 区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 CTPA直接征象 直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张 12月29日 急性肺栓塞诊断流程 低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。 　 临床诊断评价评分表 4分为高度可疑，≤4分为低度可疑 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 急性肺栓塞的诊断流程 PE相关早期 死亡风险 危险分层指标 可能的治疗 临床表现 （休克或低血压） 右心室功能不全 心肌损伤 高危 15% + （+）a （+）a 溶栓或血栓清除术 非高危 中危 3-15% — + + 住院治疗 + — — + 低危 1% — — — 早期出院或家庭治疗 急性PTE的处理 一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理 抗凝 介入 溶栓 手术 PTE的溶栓治疗 适用：高危组（大面积） 部分中危（次大面积）（有待确定） 不宜：低危组 溶栓时间窗：14天以内 PTE的抗凝治疗 肝素/低分子肝素+华法林 至少重叠应用5天 目标:INR2.0-3.0,或PT为正常的1.5-2.5倍， 时间：至少3个月 可以消除的危险因素3个月； 不能消除的危险因素至少6个月，甚者终生 诊断依据 1、反复发作喘息、胸闷、呼吸困难或咳嗽，多有诱因； 2、发作时双肺哮鸣音，呼气相延长； 3、症状可经治疗缓解或自行缓解； 4、支气管激发试验或支气管舒张试验，昼夜PEF变异率=20%; 5、除外其他相似症状的疾病，心源性哮喘（左心衰所致的呼吸困难 ）等。 定义 采用包括吸入性激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 临床表现类型 1. 激素依赖性/抵抗性哮喘：这类患者常常存在持续的气流受限，气流受限的可逆性差，而且对激素治疗反应差，表现出不同程度的激素抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素。 2. 脆性哮喘：分为两型。I 型的特点是尽管大剂量吸入激素治疗，峰值呼气流速（PEF）仍然呈大幅度的波动和反复哮喘发作;II型的特点是在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作。 3. 致死性哮喘：尽管这类患者在使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作。发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗。 重度、危重度支气管哮喘急性发作 重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率大于30次/分，常有三凹征，闻及响亮的哮鸣音，心率增快大于120次/分，奇脉，Pao260mmHg，Paco245 mmHg,Sao2=90%, PH可降低。 危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸，哮鸣音减弱甚至消失，脉搏变慢或不规则，严重低氧血症和高碳酸血症，