心力衰竭发病机理及治疗新进展2.pptVIP

阶段C (NYHAII、III级部分Ⅳ级)：有器质性心脏病，有心衰的症状和\或体征。 治疗：除A、B段措施外，常规用利尿剂，ACEI 和β-blocker . 阶段D (包括部分NYHAⅣ级)：难治性心衰，需特殊干预。 治疗：A、B、C段措施外，间断用正性肌力药V.D。 中华心血管病杂志；2005，33（12）：1065 老年多病因心衰特点 多种疾病并存，相互协同致心衰。 心脏老化与诸多疾病共存。 病情不稳定，反复发作。 治疗的依从性差。 顽固、难治，用药治疗上存在诸多矛盾。 老年多病因心衰防治原则 早期诊断，预见性防治 明确病因，积极治疗 对症治疗为主，病因治疗为辅 综合、整体治疗 舒张性心衰治疗 减少回心血量，利尿剂从小剂量开始 改善左室松弛；CCB，ACEI 逆转左室肥厚：ACEI、ARB、螺内酯 控制过快心率： β-blocker 慎用正性肌力药 中华心血管杂志2004，32（5） 2001年欧美慢性心力衰竭治疗指南 心衰治疗基石：ACEI、 β-blocker 充分拮抗神经内分泌过度激活： 导致心衰发生发展的基本机制是心室重构。病理改变为心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变。故当代治疗心衰的关键是阻断神经内分泌过度激活。最有效的药物是ACEI、ARB、β-blocker和醛固酮受体拮抗剂。 【规范心衰治疗 ，加强患者管理】胡大一 ；中华心血管病杂志2005，33（6） ARB在慢性心衰治疗中的重要作用 ARB在受体水平阻滞了血管紧张素Ⅱ与受体的结合，较为完全地阻遏了RAAS的作用，同时还增强了血管紧张素Ⅱ2型受体的作用。 中华心血管病杂志：2006，34（9）773 β－blocker应用现状 使用率低，剂量不足 不合理应用β－blocker： 在明显水钠潴留时，就开始用或加量 在急性心衰时为控制HR用 开始和加量中盲目加大剂量 对不良反应处理差 中华心血管杂志2006 ，34（9） ARB在CHF治疗中的应用  ACEI与ARB的作用环节区别 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT-1 AT-2 AT-3 AT-4 外周血管收缩 醛固酮分泌↑ 血管加压素↑ 交感兴奋↑ 肾素 ACE 无活性肽 激肽酶Ⅱ 缓激肽 外周血管扩张、 促进前列腺素释放 ARB ACEI JNC7－ARB的强制性适应症 强制性适应证 利尿剂 Β阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● Chobanian A. et al. JAMA 2003；298:2560-72 小结 ARB治疗心衰有效，其效应与ACEI类同。（ＩA） 未用过ACEI和能耐受ACEI的病人不宜用ARB取代。 可用于不能耐受ACEI的心衰患者，如有咳嗽、血管性水肿时。（Ⅱa B) ARB和ACEI相同，亦能引起低血压、高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。 心衰病人对β－blocker有禁忌症时，可以ARB与ACEI合用（Val－Heft试验）。 β－受体阻滞剂  CHF患者交感肾上腺素系统激活，心肌去甲肾上腺素（NE）分泌增多，储备耗竭。增强心肌收缩力和增快HR可使心肌耗氧量增加，心肌耗能增加，心律失常发生率增加。现在认为，抑制激活的交感肾上腺素能系统有利于CHF的长期疗效。 作用机制 β－blocker通过影响神经内分泌系统起作用。慢性心衰时SNS过度兴奋，引起以下变化： NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达。动物心肌细胞培养显示NE通过β1受体通路使心肌细胞凋亡。 心肌需氧量增加，尤其对肥厚心肌需氧量及能量更缺。加之儿茶酚胺代谢产物形成的氧自由基，均可促进心肌细胞损伤死亡。 高浓度的儿茶酚胺可致细胞内Ca++超负荷。 长期SNS兴奋，可使AngⅡ及醛固酮分泌增多。 临床试验结果 美托洛尔：MERIT－HF美托洛尔缓释片组总死亡率显著降低34％，心血管死亡率降低38％，心衰引起的死亡率降低49％，特别是猝死下降41％。 比索洛尔：CIBISⅡ总死亡率降低34％，任何原因的住院率下降20％，猝死率下降44％。 卡维地洛：存活率综合分析，安慰剂组死亡率7.8%,卡维地洛组死亡率3.2%,卡维地洛组降低死亡危险性65％。 到目前为止，已有20个以上随机对照试验，超过10000例心衰患者应用β－受体阻滞剂治疗。所有入选患者均是收缩功能障碍（LVEF45%）,NYHA心