神经系统疾病的分析诊断-田代实.pptVIP

 华中科技大学同济医学院 附属同济医院神经科 田代实 tiands@tjh.tjmu.edu.cn 分析诊断 定向诊断： 定位诊断：即解剖诊断 定性诊断：即病因诊断 定性诊断 “Midnights”原则：M--metablism，代谢性I--inflammation，炎症D--degeneration，变性N--neoplasm，肿瘤I--infection，感染G--gland，腺体，内分泌H--hereditary，遗传T--toxication，中毒/trauma，外伤S--stroke，卒中 定位诊断 中枢性： 脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。 脊髓：上界和下界，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。 定位诊断 周围性： 颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。 周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。 肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 常见症状和表现 肌肉病变： 周围神经病变： 脊髓病变： 脑干病变： 小脑 大脑半球 基底节区 注意事项 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。 2、首发症状往往是病变的始发部位。 3、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在；有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征。 I 嗅神经 嗅觉减退或缺失： (1)鼻腔局部病变 (2)颅前窝颅底骨折；额叶底部肿瘤 嗅觉过敏：癔症 幻嗅：颞叶癫痫或肿瘤 II视神经 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。 瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四迭体上丘。 黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避） II视神经 视觉损害的定位： 周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍 中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常 Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展 典型的症状: 复视 ; 体征: 眼球运动障碍; Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展 临床症状 眼肌麻痹 ：周围性 核性 核间性 核上性 1 、周围性眼肌麻痹 动眼神经： ①上睑下垂；②对光反射消失；③瞳孔散大；④眼球向上、下、向内运动受限；⑤外斜视和复视。 瞳孔改变：正常3-4mm 瞳孔散大：①动眼神经麻痹；②脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少） Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展 滑车神经：上斜肌麻痹 向下向外运动减弱、复视 展神经：内斜视 眼球向外运动不能 III、IV、VI同时受损：眼球固定 瞳孔散大 2、核性：脑干病变引起。 展神经核受损可累及面神经和锥体束，产生同侧面神经、展神经和对侧交叉瘫; 动眼神经核群选择性损伤; 3、核间性： 病变累及内侧纵束（如MS），眼球水平运动遭破坏，一侧外展正常，另一侧不能内收; one and a half syndrome: 患眼内收外展不能；健眼内收不能 Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展 4、核上性眼肌麻痹特征： 无复视； 双眼同时受累； 瘫痪眼肌反射性运动保存； 核上性眼肌麻痹特征： 皮质侧视中枢刺激性病灶——双眼向对侧偏斜 皮质侧视中枢破坏性病灶——双眼向同侧偏斜 脑桥侧视中枢刺激性病灶——双眼向同侧偏斜 脑桥侧视中枢破坏性病灶——双眼向对侧偏斜 上丘刺激性病灶使眼球发作性转向上方，称动眼危象 Ⅴ 三叉神经 1. 中枢性和周围性感觉障碍 周围性：眼支、上颌支、下颌支 核性(三叉N脊束核)：洋葱皮样分离性感觉缺失。 2.角膜反射： 角膜反射弧：角膜- 眼支-三叉神经感觉主核 面神经核-面神经-眼轮匝肌 3. 运动障碍 VII面神经 周围性 中枢性 皱额 ＋ － 皱眉 ＋ － 闭眼 ＋ － 露齿 ＋ ＋ 鼓腮 ＋ ＋ 吹哨 ＋ ＋ VII面神经 Ⅷ 位听神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成， 耳蜗神经受损： 耳聋：传导性耳聋常见于外耳道和中耳疾病； 神经性耳聋常