第二十六章内分泌病人的麻醉2.pptVIP

第二十六章内分泌病人的麻醉 广东医学院南山医院 麻醉教研室 黄宝胜 教学目的 在熟悉甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、糖尿病、皮质醇增多症等的病理生理及有关疾病治疗的药理学基础上，学习上述疾病的麻醉处理及相关内容。 教学要求 （一） 了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。 （二） 了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和 麻醉选择。 （三） 掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。 （四） 掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与 麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。 （五） 熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。 教学内容 （一） 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。 （二） 嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。 （三） 皮质醇增多症手术的麻醉处理。 （四） 糖尿病病人的麻醉处理。 内分泌疾患病因： 1. 先天的（原发性功能不全）； 2. 自体免疫性的； 3. 感染； 4. 遗传，发育； 5. 增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）； 6. 其他（医源性）。 内分泌疾患分类： 激素产生不足： 垂体功能低下（无功能瘤）； 甲状腺/甲状旁腺功能低下； 糖尿病； 肾上腺皮质功能不全； 内分泌疾患分类： 激素产生过度： 垂体瘤（ACTH，GH，PRL）； 甲状腺功能或甲旁亢； Cushing’s综合征； 醛固酮增多症； 胰岛素瘤； 嗜铬细胞瘤。 二、临床特征 1.临床表现 女性多于男性，20-40岁多见 食欲好但体重降低、乏力、多汗 CNS 情绪易激动、失眠、手颤 循环系统 心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭 突眼征 甲状腺弥漫肿大 可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等 3.治疗方法 药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物） 手术治疗 放射性治疗（131I） 三、术前评估 1.甲亢手术时机 临床症状消失 体重增加，恢复至正常 心率维持正常（90次以下） 血中甲状腺素水平将之正常 BMR：±20% 三、术前评估 2.急诊手术 输注esmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。 容量和电解质的正常。 3.了解气管受压迫范围和程度：CT，气管插管 通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。 4.甲亢合并妊娠： 择期手术治疗在妊娠的4-6月进行。 五、麻醉方法 全身麻醉 适应症 精神紧张情绪不稳的病人 甲亢尚未满意控制的病人 有气管受压症状的病人 注意事项 巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管 避免应用氯胺酮 避免应用泮库溴铵 谨慎气管拔管 术中 严密监测 心血管功能 体温 保护眼睛 (Graves病，突眼) 甲状腺手术: 头高位 10-20度 钢丝加强管通过肿大的甲状腺 避免刺激交感神经系统 小心低血容量 - 诱导低血压 心肌病和重症肌无力发病率较高 2.双侧喉返神经麻痹 原因：手术操作、局麻药 单侧 - 声嘶双测 - 失声、啸鸣、窒息 考虑立刻纤支镜检查 可能须重新插管、手术探查 预防： 一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞 双侧均施行颈浅丛神经组织 术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作 禁忌采用双侧颈深丛阻滞 典型临床表现 头痛:较剧烈 心悸:伴胸闷，压榨感 多汗:平时怕热, 大汗淋漓 面色苍白，四肢发凉 高血压伴有三联征，特异性很强 基本病理生理变化： 内源性儿茶酚胺分泌过多 高血压 呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上 以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高 以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg 诊断 阵发性或持续高血压（持续数分钟或1-2h）、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少） 交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高 心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸 肾上腺肿物：超声、CT（1cm）、MRI 血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（2000 pg/ml） 24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义 手术死亡率 50年代初期的手术死亡率30-45% 现在2%。 原因： 术前充分的准备