血流动力学检测、picco及注意事项.pptVIP

血流动力学监测 上海市第十人民医院 急诊科 王建雄 定 义 血流动力学：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学 血流动力学监测：依据物理学流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学 概念（一） 电学三要素：电流、电压、电阻 血流动力学三要素： 流量（左右心室的排血量） 压力（血压） 阻力（体循环和肺循环的阻力） “血流动力学计算的原理类似电学的欧姆定律” 概念（二） 心排血量是循环监测最重要的指标 临床意义：与血压相比，心输出量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警 心输出量变化30％，血压无明显变化。因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、扩张） 循环阻力是从心排量衍生出的重要生理指标 血压是主要和排血量和血管阻力相关 人体是一个 黑箱 “万物流转，无物常住” “太阳每天都是新的” “ 人不能两次踏进同一条河流，因为新的水不断流过你的身旁 ” 黑箱：是指对所研究的系统的内部构造和机理一无所知，仅仅能从外部客观测量 黑箱方法：是一种不去追究系统内部细节，而仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方法 对研究者来讲，人体是一个黑箱 心排量的测定一直是一个生理学的难题，到目前为止无完全准确的方法对心排量加以测定 黑箱→灰箱→白箱 恩格斯语录 对感觉到的东西，我们并不一定理解它；只有理解了的东西，我们才能更深刻的感觉它。 血流动力学临床监测方法 按操作方法 有创：连续和非连续监测两种，如Swan-Ganz导管的热稀释法、Fick法、染色剂稀释法 无创：核素心血池显像、胸腔阻抗法、部分重复呼吸法 微创：食道多普勒超声学检测、不通过 Swan-Ganz导管的热稀释法 按检测技术：热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血池显像、胸腔阻抗法、Fick法、染色剂法、部分重复呼吸法 按检测方法：直接、间接、连续、非连续测量 动脉脉搏轮廓法（一） 1870年，德国医生Adolph Fick 提出最初测量心排量的金标准 Fick认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积 缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心排量测量的患者多数是危重病人都是不稳定状态。对严重低心排病人，Fick法较准确，但因为其技术要求高，所以临床上很少使用 1899年，Otto Frank在他著名的系统循环模型中阐述了经动脉压力波形计算每搏量（stroke volume SV）的概念 染色剂指示剂稀释法（二） 1897年，Stewart用染料指示剂稀释法测量心排血量 指示剂稀释法的原理：拟确定某一液体A的量（体积），可先在该液体中加入已知量的指示剂 B，混合后，测定该液体中指示剂B的浓度，就可计算出A液体的量 1932年，Hamilton对该法做了修改完善，推出著名的公式 Stewart-Hamilton公式 热稀释法（三） 20世纪50年代Fegler在动物实验中提出了热稀释法测量心排量 1967年美国医生 Swan 受船帆启示，提出血流推动带气囊的漂浮导管 1970年 Swan 和 Ganz 医生报告了用漂浮球囊导管和温度稀释法测定心排血量，并证实了这种方法的可靠性和可重复性。被国际上公认为心输出量的 “金标准” 病死率较未使用组高39％，创伤相对大 PiCCO 动脉波轮廓分析法连续心输出量监测（四） 1983年，Wesseling首先提出 PiCCO 是一种技术，简便、微创，对重症病人血流动力学参数进行监测的工具。即脉波指示剂连续心排血量监测 （ pulse indicator continuous cardiac output ） 结合了经肺动脉热稀释技术和动脉波形曲线面积分析技术 早期PiCCO技术采用温度-染料双指示剂法，现只用温度进行测量，即单指示剂法 picco PiCCO监测参数作用 心脏前负荷参数 ITBV（胸内血容量）、GEDV（全心舒张末期容积） SVV（每搏量变异）和PPV（脉压变异） 心脏后负荷指标 主要是SVR（外周血管阻力） 心肌收缩力指标 GEF（全心射血分数） CFI（心脏功能指数） 肺水监测的指标 EVLW（血管外肺水） PVPI（肺毛细血管通透性指数） 心脏前负荷参数（一） ITBV（胸内血容积）、GEDV（全心舒张末期容积） 心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长 直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷 消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力参数的干扰，更准确反映心脏容量负荷真实情况 ITBV和