急性心肌梗塞溶栓治疗-北京某著名医院心内科.pptVIP

溶栓治疗禁忌症 2 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。 有出血性视网膜病史。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 严重的肝、肾功能障碍或恶性肿瘤患者。 溶栓治疗步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间几血型。 即刻口服阿司匹林0.3g，3~5天后改为50~150mg。出院后长期服用小剂量阿司匹林。 静脉注射溶栓药物。 溶栓药物-尿激酶（UK） 用量：150万U，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3~5天。 溶栓药物 链激酶（SK）或重组链激酶（r-SK）： 150万U，60分钟静脉滴入。 溶栓药物--rt-PA 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 用rt-PA前先静脉注射肝素5000U， rt-PA滴完后肝素700~1000U/小时，持续48小时，使APTT维持在60~80秒， 48小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3~5天。 溶栓药物– rt-PA rt-PA给药方法： ●目前国际推荐的加速给药方法： 90分钟静脉给药100mg ●常规方法： 3小时静脉用药100mg 溶栓治疗监测项目 症状及体征：询问患者胸痛有无减轻及减轻程度，观察皮肤、黏膜出血、咯血、呕血、尿血、便血。 心电图记录：溶栓前做18导联心电图，溶栓后2小时内每半小时复查一次18导联心电图。 发病后8、10、12、14、16、18、20小时查CK、CK-MB。 冠状动脉再通直接指征 溶栓90分钟性冠状动脉造影检查，观察血管再通情况。 根据TIMI分级，达到2、3级者表明血管再通。 TIMI分级标准 0级：无再灌注血流或闭塞远端无血流。 1级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血的冠状动脉充盈不完全。 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除缓慢。 3级：完全再灌注：造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除。 冠状动脉再通间接指征 于用溶栓剂开始后2小时内心电图ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。 自用溶栓剂后2小时内胸痛基本消失。 用溶栓剂后2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前于发病后14小时以内或CK峰值提前于发病后16小时以内。 具备上述4项中的2项（必含1或4项）或以上者考虑再通。 再灌注性心律失常： 再灌注性心律失常，再灌注数分钟内，一过性。 RCA再通 窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。 LCA 再通 室早，加速性室性自主节律、非持续性室速 室颤临床少见。 再灌注性心律失常出现的时间 SK/UK＞1小时 T-PA 早±1小时（0.8-0.2小时） 溶栓治疗的并发症 出血 再灌注性心律失常 一过性低血压 过敏反应 心脏破裂 1.3-1.4% 溶栓开始过晚，心肌坏死已充分形成，溶栓药物导致心肌内出血，而致心脏破裂 溶栓治疗的出血并发症 轻度出血：皮肤、黏膜出血，肉眼及现维镜下血尿，少量咯血、呕血。 重度出血：大量咯血，消化道大出血或腹膜后出血等引起失血性低血压休克或血红蛋白下降需输血者。 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔出血，纵隔或心包腔内出血。 溶栓后的再血栓形成 纤溶酶—表层纤维蛋白溶解，残留的血栓促凝作用 PAI （纤溶酶原激活物抑制物）反弹现象， 血小板释放PAI 纤溶活化内皮细胞，释放PAI 形成溶栓后的高凝状态。 肝素 肝素不提高溶栓后的血管再通率，但预防早期再闭塞 溶栓后的肝素应用以24-48 小时为宜 T-PA高度依赖肝素，预防再闭塞 SK 滞后 12小时 皮下/不用 UK 滞后 4-6小时 皮下 四、溶栓疗效评价 溶栓疗效评价 溶栓治疗的局限性 溶栓疗效评价 1 1138例国产UK的血管再通率： 发病≤6小时者为67.8% 发病6~12小时者为40% 1406例国产UK的血管再通率为：73.5% (发病≤12小时)，其中124例溶栓后90分钟做冠状动脉造影，梗塞血管再通率： 发病≤6小时者为77.5%。 发病＞6小时者为66.6%。 溶栓疗效评价 2 335例德国SK血管再通率为66.6%（发病6~12小时者为47.1%）。 122例国产r-SK的血管再通率为77.1%(发病≤12小时)，其中34例溶栓后90分钟冠状动脉造影，梗塞相关血管开通率为70.6%。 溶栓疗效评价 3 101例德国rt-PA的血管再通率为 rt-PA 50mg 血管再通率为77.8% rt-PA100mg 血管再通率为87.7% T-PAUCC研究采用90分钟rt-PA 50mg