术前诊断.doc

姓名：安惠珠 现病史：患者一月前无明显诱因出现认知力下降。不能阅读文字，与他人沟通障碍，讲话词不达意，不能叫出部分生活常用的物品的名字，难以脊记住近期事情。后自觉症状逐渐加重，遂至深圳市北大医院，查颅脑MR提示“左侧颞叶占位性病变，大小约38*30mm”，未予特殊处理。今为求进一步诊疗，门诊拟以“左侧颞叶占位待查”收进我科。发病以来，患者无头晕、头痛、无晕厥、昏迷，无视物模糊、视野却是，偶有恶心、呕吐。神智清，精神尚可，胃纳、睡眠可，大小便无明显异常、近期体重无明显改变。 专科情况：意识清醒，查体配合，语量增多，时间定向力、人物定向力正常，计算力下降，远记忆力正常，近记忆力下降，判断力、理解力可，语言逻辑性可，有命名性失语。无法复述语句、双侧嗅觉粗侧无异常。双眼视力粗侧基本正常。双侧瞳孔0=0=3mm，直接对光反射、间接对光反射灵敏。头面部感觉无减退，咬物有力。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，味觉存在。双侧听力粗侧无异常。咽部浅感觉存在，双侧软腭上提好，悬壅垂居中，味觉存在。双侧转颈及耸肩有力、对称。肢体无感觉减退。双侧肢体肌张力及肌力正常。双侧生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征（—）。小脑共济运动检查无异常发现。 术前诊断 1 焦虑和恐惧：与罹难疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高等有关 ①多与病人沟通，了解引起焦虑、恐惧的原因，尽量满足其合理要求。 ②帮助其安排好住院后生活及适当的休息、娱乐，分散注意力，减轻害怕和孤独感 ③指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸、散步、听音乐及放松疗法等。 2知识缺乏：缺乏与手术、麻醉相关的知识及术前准备知识 对拟接受手术者，术前做好血型和交叉配血试验，备好一定数量的全血细胞或血浆。加强病情观察和生命特征检测。 做好术前备皮，帮助病人剃头，交代病人手术当天只穿病号服，摘掉活动假牙、首饰等。 术前12小时开始禁食、术前4小时开始禁饮水，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。督促术前晚排便。 做好心理护理，增强病人信心。 3睡眠形态紊乱：与疾病导致的不适、环境改变和担忧等有关。 指导其采取合适的体位；根据医嘱给予镇痛药物；通过音乐、交谈等减轻病人的不适感；给予心理护理，解除病人的担忧 创造安静舒适的环境，促进病人的休息和睡眠 术后诊断 1 低效性呼吸形态：与术后卧床、活动量少、切口疼痛、呼吸运动受损和使用镇静剂等有关 ①维持呼吸、循环等生了功能的稳定，保证病人安全，加强观察生命特征、巡视 ②术后去枕平卧6小时 ③观察尿量和脑室引流液的颜色和量 2体温过高：发热 与手术创伤有关 ①物理降温，予冰敷、酒精擦浴。 ②持续发热者遵医嘱给予药物治疗。 3 有体液不足的危险 与手术创伤、术后禁食和摄入不足有关 ①观察和记录出入量。生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。