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密件 本院專用 東華三院「 天秀墟」 申請編號: 檔位營運牌照申請 表格 (備註:填寫 此申請表格前,請先參閱 「計劃簡介及申請檔位營運牌照須知」。) 請刪去不適用者。* ☐請於適當方格內加  如空間不敷應用,可另加附頁。 1. 申請人 /機構資料 (註) (個人申請者請填寫此欄) 申請者姓名:________(先生/女士 * ) 身分證號碼:______ 電話:________ 傳真:________ 電郵:_________ 居住地址:____________________ _______________ 聯絡地址(如與住址不同):___________________________ 職業:_____________ 每月收入:_______________ 是否綜援受助人? ☐是 ☐否 如是,每月領取綜援金額:________ (機構申請者請填寫此欄) 機構名稱:___________________________________ 地址:_____________________________________ 機構負責人 姓名:________(先生/女士* ) 職位:_________ 電話:________ 傳真:________ 電郵:_________ 目前是否在元朗區提供服務? ☐是 ☐否 是否根據《稅務條例》第( 112章第) 88條獲認可屬公共性質的慈善機構或信託團體? ☐是 ☐否 2. 擬經營業務資料 檔位名稱: _____________________ 擬售賣貨品/服務類別 : 乾貨類; (只可選一項 。請參考註 有關各類別所 濕貨類; 指的貨品/服務例子。所選類別一經批 精品類服務類;/ 准,如需更改,須向東華三院作出申請。) 其他,請列明︰______________ 請 具體列出擬售賣貨品/服務名稱 : 1. ____________________________ 3. ________________________________ 2. ____________________________ 4. ________________________________ 1 3. 擬申請檔位類別 ︰甲類 乙類 丙類 (只可選一項 。請參考註 有關各類檔位的規格 。) 4. 本人/機構就營運* 相關業務之經驗如下︰ 5. 是否獲註冊社工推薦 ? 是 否 (只適用於個人申請者 。如屬註冊社工推薦的申請,須由有關社工 填寫第6項 。) 6. 推薦申請人營運上述檔位之原因(須由註冊社工填寫 以下適用的部份) ︰ - 申請人的家庭及經濟狀況: - 申請人是否對經營上述攤檔業務有 充足的準備及能力 ? - 推薦申請人營運上述檔位的其他原因: 本人為註冊社工,茲證明本人就申請人 狀況及需要之陳述,乃真誠根據本人所知而作 , 確實無訛 。 推薦社工姓名︰ ____________________ 任職機構 : _________________

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