乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案课件.pptVIP

乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案 概述 HBV结构： HBV复制过程： 流行病学 普通人群：美国、西欧0.1%~1.0% 东欧1.1%~1.5% 亚洲、非洲2%~20% 我国8.8% 终末期肾衰（ESRF）患者： 慢性HBV感染肾移植患者处理策略 围手术期处理 术前 1、供受者评估 供者 乙肝两对半 肝炎系列 受者 肝功能 乙肝两对半 肝炎系列 肝脏B超 乙肝携带者 HBV-DNA定量 肝穿刺活检（必要时） 术后 1、免疫抑制方案选择 CsA+MMF+Pred FK506+MMF+Pred 2. 抗乙肝病毒药物 拉米夫定 阿德弗韦（adefovir) HBsAg(+)受者围手术期处理策略 随访期处理 定期复查肝功能、HBV DNA定量 定期复查肝脏B超 预防肝硬化和肝癌 应用拉米夫定 抑制乙肝病毒复制 肝功能损害时 及时调整免疫抑制剂剂量 选用对肝损害较小的药物 FK506 美卓乐 停用肝损害较大的药物 恬尔心 大扶康 CsA和FK506对乙肝携带受者术后肝功能影响对比 研究对象 1999年1月～2003年12月 肾移植 乙肝携带受者 73例 男 60例(82.2%) 女 13例（17.8％） 年龄 20～65岁 平均 42岁 乙肝小三阳 61例（83.6％） 乙肝大三阳 12例（16.4％） 术前肝功能正常 HBV-DNA（－） 研究分组 FK506组 40例 FK506+MMF+Pred CsA组 33例 CsA+MMF+Pred 两组性别、年龄、原发病、大小三阳比例无明显差异 CsA组中发生肝功能损害者按是否转换为FK506再分为转换组和对照组 肝功能损害时用药方法 适当减少免疫抑制剂用量 药物浓度控制在正常范围的低限 CsA谷浓度 150nｇ/ml FK506谷浓度 5nｇ/ml 护肝药：肝泰乐 肝得健 联苯双脂 HBV-DNA转阳性 加用拉米夫定 结 果 术后肝功能损害 FK506组 4例（10.0％） CsA组 16例（48.5%） 两组有显著差异（χ2=13.46，P0.01） HBV-DNA转阳性 FK506组 2例（5.0％） CsA组 9例（27.3％） 两组有显著差异 (χ2=5.377，P0.05) CsA组肝功能损害 16例 按治疗方案分为： 转换组 10例 改服FK506＋护肝药 对照组 6例 继续服CsA＋护肝药 肝功能恢复正常的时间 ： 转换组 （7.4±3.1）天 对照组 (16.4±4.6) 天 转换组明显较对照组恢复快 （t=4.497，P0.01） 治疗后1周和2周 转换组肝功能明显优于对照组 转换组和对照组治疗前后谷丙转氨酶变化情况 转换组和对照组治疗前后谷草转氨酶变化情况 转换组和对照组治疗前后总胆红素变化情况 讨 论 乙肝感染是影响肾移植术后长期存活率重要因素 HBsAg(+)患者术后长期存活率较HBsAg(－)患者 低3～4 ％ （Pfaff WW 等，Clinical transplant 1997,11:476) 6050例 Meta分析（Fabrizi F等 American J of Transplant 2005) HBsAg(+)是患者死亡的独立危险因素 RR2.49 HBsAg(+)是移植肾存活的独立危险因素 RR1.44 术后长期服用免疫抑制剂 机体免疫力 HBV激活复制 乙肝复发 肝硬化、肝衰 CsA对术后患者肝功能有损害作用 CsA浓度过高 肝功能损害 CsA代谢 CsA体内积聚 肝功能损害加重 术后应监测CsA血药浓度 调整CsA剂量 肝功能损害时 及时减少CsA剂量 浓度控制在150ng/ml左右 FK506 减少术后肝功能损害发生率 减少术后HBV-DNA转阳性率 加快肝功能恢复 可能的原因： 对肝细胞毒性作用较CsA小 FK506 调整肝细胞生长调节因子 促进肝细胞再生 加快肝功能恢复 CsA转换