05围术期心律失常的诊断与治疗-王东信.ppt

围术期心律失常的诊断与治疗 北京大学第一医院麻醉科 王东信 I. 心电图导联系统 1、12导联心电图 双极导联：记录两电极之间的电位差变化 双极标准肢体导联（I、II、III） 电极位于四肢，右下肢为地线 I导： 右上肢?左上肢 II导： 右上肢?左下肢 III导： 左上肢?左下肢 12导联心电图 单极导联：记录电极下方小片组织的电位及心脏周期造成的电位变化 增强肢体导联（aVR、aVL、aVF） 心前区导联（V导） 额状面肢体导联 心前区单极导联的体表位置 V1：第4肋间，胸骨右侧 V2：第4肋间，胸骨左侧 V3：V2与V4之间 V4：第5肋间，锁骨中线 V5：V4水平，腋前线 V6： V4水平，腋中线 V7： V4水平，腋后线 V8： V4水平，后肩胛线 V9： V4水平，脊柱旁线 V3R－V9R：胸部右侧相应V3－V9位置 2、监护导联心电图 胸前导联（胸前I、II、III导） 改良胸I导（MCL1） 胸前 I导 右锁骨下?左锁骨下 胸前 II导 右锁骨下?左胸大肌下 胸前 III导 左锁骨下?左胸大肌下 改良胸 I导（MCL1） 左锁骨下?V1位置 左上肢：左锁骨下 左下肢：V1位置 III导：MCL1 II. 正常心电图 心脏传导系统 心电图与传导系统的关系 正常心电图的波（波群） P波：心房除极，正常约0.12s P波延长提示心房内传导延迟 QRS波群：心室除极，QRS间期正常0.11s 束支或心肌组织传导延迟导致QRS增宽 T波：心室复极 U波：心室内传导系统（Purkinje纤维）复极 正常心电图的间期 PR间期：P波开始至QRS开始，房室传导时间，正常为0.12~0.20s QT间期：QRS开始至T波结束，心室电收缩时间 QT段：QRS波群开始至T波开始，机体钙平衡：高钙血症? QT段延长，低钙血症? QT段缩短 QU间期：QRS波群开始至U波结束，总的心室（包括Purkinje）复极时间 心肌缺血、室性心律失常、钾镁失衡? QU间期? 正常心电图的段、点 PR段：P波结束至QRS开始，正常为等电位 心室肥厚、慢性肺病?PR段压低 J点：QRS波群结束与ST段开始之间点 ST段：J点至T波开始，正常为等电位 心肌缺血、心梗?ST段升高/压低（与TP段相比） TP段：T波结束至P波开始，正常心率时为等电位，心率快时TP段消失 III. 常见的心律失常 1、正常窦性心律（normal sinus rhythm） 窦房结规则放电引起心房除极化 频率60~100次/分 节律规则（或轻度不规则） 心房除极化的方向是向左下方 I、II、aVF导P波直立 正常窦性心律的心电图特点 频率：60~100次/分 节律：规则或轻度不规则 P波：I、II、aVF导直立 2、窦性心动过速（sinus tachycardia） 窦房结放电加速所致 继发于多种因素： 运动、发热、低血容量、紧张，等 机体对高心输出量需求的生理反应 窦性心动过速的心电图特点 频率：100次/分 节律：规则 P波：I、II、aVF导直立 窦性心动过速的处理 无特殊处理 治疗原因 甲亢时可给予?-阻滞剂 3、窦性心动过缓（sinus bradycardia） 窦房结放电减慢 ?心房除极频率降低 可继发于： 窦房结本身疾病 副交感神经兴奋 药物作用：洋地黄、心的安等 窦性心动过缓的心电图特点 频率：60次/分 节律：规则 P波：I、II、aVF导直立 窦性心动过缓的处理 无低血压或室性逸搏性心律 ?无需治疗 首选药物：阿托品静脉注射 需要时防止临时起搏器 4、房性早搏（premature atrial complexes, PACs） 电冲动起源于窦房结以外的兴奋 发生于下一个预期的窦性冲动之前 房性早搏 房性早搏 通常导致窦房结的除极化 P’-P间期＝/略P-P间期 P-P’-P间期2×P-P间期 不完全性代偿间歇 房性早搏 可经房室结和心室正常传导 或在房室结或束支发生部分或完全阻滞 PAC伴I?AVB PAC伴室内差异传导 阻滞（未下传）的PAC 可引发房性心动过速 房性早搏 房性早搏伴I?AVB和室内差异传导 P’波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s） QRS波群增宽（0.16s），呈右束支阻滞形态 房性早搏 多个房性早搏。第3个房性早搏未下传至心室。 房性早搏的原因 通常无明显诱因 常见的可确认原因： 刺激物：咖啡、香烟、酒精 拟交感药物 缺氧、左房压升高 洋地黄中毒 房