食品加工小作坊申请书示范文本（面条） - 宁波市质量技术监督局镇海 .docVIP

附件2： 浙江省食品生产加工小作坊生产许可证 申 请 书（参考样本） 申请生产品种 米（麦）面 申请人名称 宁波市镇海区****面条厂 生产地址 宁波市镇海区****街道****村 联 系 人 张三 联系电话 传真 申请日期 2012 年 4 月 18 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 注 意 事 项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品种规定填写。 5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6. 申请人提交本申请书一式2份。 7．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录 1、申请人陈述 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 5、申请人在岗的从业人员一览表 6、申请人各项食品安全管理制度清单 1、申请人陈述 1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。 2、本申请人已组成治理结构。 3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。 4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间设备布局图2份。 5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。 6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。 7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各2份。 8、本申请人自愿签署并履行《浙江省食品生产加工小作坊质量安全承诺书》，附承诺书2份。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：张三 2012年4月18日 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 申请人名称或预核准名称 宁波市镇海区****厂 生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写） 生产场所地址 宁波市镇海区****街道****村 业主或负责人 张三 经济性质 个体 营业执照编号 （如有时） 组织机构代码证编号（如有时） 从业人员数 生产地点 建成时间 占地面积 500米2 建筑面积 200米2 年设计能力 20吨 年实际产量 （企业已设立时） 吨 申 请 生 产 食 品 情 况 产品品种明细 米（麦）面 执行食品安全标准 GB 2715-2005粮食卫生标准LS/T 3214-1992手工面 所在地乡镇（街道）意见： 年 月 日（印章） 受理申请意见： 年 月 日（印章） 县（市、区）质量监督部门发证（审查）意见： 年 月 日（印章） 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 1 调粉机QS-L300F 1台 生产车间 中禾公司 2011.1 完好 2011.11证明详见承诺书 2 和面机HWT-50KG 1台 生产车间 中禾公司 2011.1 完好 2011.11证明详见承诺书 3 切断机 完好 2011.11证明详见承诺书 4 包装机 完好 2011.11证明详见承诺书 5 压延机hq-10000 1台 生产车间 中禾公司 2011.1 完好 2011.11证明详见承诺书 6 锅炉 1T/h 1台 锅炉房 武义锅炉厂 2011.1 完好 2011.11证明详见承诺书 7 烘房或晒场 完好 2011.11证明详见承诺书 小作坊业主根据实际情况如实填写