臭氧治疗同意书.doc

免疫三氧（臭氧）自体血回输治疗 知情同意书 患者姓名：_______________性别：____年龄：_____岁 住院号：____________ 诊断（拟诊）：____________________________________ 建议拟施行：免疫三氧自体血回输治疗 医师声明： 原因和目的：免疫三氧自体血回输治疗是一种有效地治疗手段，可迅速改善组织缺血缺氧状态，改善血液循环；清除自由基；抑制血小板聚集，促进血栓解体；调节机体免疫；抑制致痛因子的产生，缓解疼痛。同时自体血回输可避免经血液传播疾病和常见输血反应。一般一个疗程治疗10-15次，每次都有可能发生下列不良反应。 拟实施免疫三氧自体血回输治疗的不良反应和注意事项： （1）最初治疗的4-5天内，20%-30%的患者感到疲乏，10%-20%没有症状，50%有 一种健康愉快感。 （2）自体血回输过程中，10%-15%患者感到恶心、胃部胀气和口中一种奇怪的金属味。 （3）少数患者在治疗结束时，出现嘴唇和舌头的刺麻感。 （4）部分患者（尤其老年人），治疗一段时间后出现夜间小腿抽搐、痉挛症状，经对症治疗可以缓解或消失。 （5）极个别患者治疗结束后，突然出现弥漫性红斑、皮疹、瘙痒及潮热感。 （6）穿刺部位肿胀、瘀斑、疼痛。或穿刺时损伤神经导致麻木。 (7)症状无改善或治疗过程中由于疾病本身导致的症状加重。 (8) 治疗过程中，可使血栓解体，小栓子随血液循环流动，可导致其他部位栓塞 （如肺栓塞、脑栓塞等），严重可致残或死亡。 （9）下列情况不适合进行免疫三氧自体血回输治疗： 1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 2）妊娠期间 3）未控制的甲亢患者 4）不明原因的血小板减少 5）对臭氧过敏者 一旦发生上述不良反应，医师将从维护患者的利益出发积极采取对应措施。 医师签字：________________ 患者声明： 上述情况已明知，并表示完全理解，愿意接受免疫三氧自体血回输治疗并承担各项风险。 患者本人签字：________________ 代理人签字：________________ 与患者的关系________________ ______________年______月______日