接种完成情况调查表2013-2015年.docVIP

接种完成情况调查表（2013-2015年） 调查员 调查日期 年 月 日 审核员 审核日期 年 月 日 请在横线或表格内填写或对选择项打?。 一、编号 1.县国标码 2.调查村编号 3.调查年龄组 ①8-17月龄 ②18月龄-23月龄 ③2-3岁 ④4-5岁 ⑤6-9岁 ⑥10-13岁 ⑦14-17岁 ⑧≥18岁 4.调查对象编号 二、基本情况 5.调查地类型： ①城区 ②农村乡镇 ③其他 6.被调查人住址： 省 州（市） 县 乡 村 7.家长/监护人姓名： 三、调查对象情况 8.姓名： 9.性别: ①男 ②女 10.出生日期（公历） 年 月 日 11.民族: ①汉族 ②藏族 ③回族 ④蒙族 ⑤壮族 ⑥其他 12.在哪儿出生？ ①医院 ②家中 13.是否本地户口？ ①是 ②否 ③无户口 14.如非本地户口，何时来到本地？ 年 月 日 15.是否有儿童预防接种证？ ①有 ②有，但不在现场 ③有，已丢失 ④无 ⑤说不清楚 16.是否有儿童预防接种卡片/接种完成登记？（乡卫生院或村医或幼儿园或学校提供） ①有 ②无 四、血液标本采集与实验室检测情况 17.血标本采集日期： 年 月 日 18.全血标本数量： ml 19.血清标本分离日期： 年 月 日 20.血清标本质量：是否溶血：①是 ②否 21.实验室检测日期： 年 月 日 22.实验室检测人员： 五、接种情况（未接种的在相应的接种年月日处全部填“0”。） 23.接种疫苗记录依据:1接种证 2接种登记 3两者都有 24.接种史、发病史、抗体检测结果记录: （填表说明：1.对应填写每种疫苗每剂次接种时间和针对疾病患病时间，格式为：年/月/日；2.抗体检测结果除未特殊标明外一律填写“阴性”或“阳性”；3.患病史除未特殊标明外一律填写针对疾病患病类型，如“麻疹”或“风疹”；4. 未接种原因：（1）不知道要接种 （2）不知道接种地点、时间 （3）怕接种副反应 （4）有人说接种不好 （5）接种地点太远 （6）接种时间不合适 （7）家中无人带孩子去接种 （8）孩子患病未去接种（9）孩子患病医生不予接种 （10）接种时无疫苗（11）带孩子去时无人接种（12）等待时间太长未接种 （13）收费太贵，未种 （14）孩子无户口，不让接种（15）孩子户口在外地，不让种 （16）其它 （17）说不清楚） （1）卡介苗 一剂 未接种原因 接种证与登记 卡疤 / / 1.相符2.不符 1.有2.无 （2）脊灰疫苗 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂 最后一剂 未接种原因 接种证与登记 患病史 患病时间 IgG抗体 / / / / / / / / / / 1.相符2.不符 1.有2.无 / / 1.1:4 2.1:4 （3）白百破疫苗 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂 白破疫苗 未接种原因 接种证与登记 患病史 患病时间 白喉IgG抗体 百日咳IgG抗体 / / / / / / / / / / 1.相符2.不符 / / （4）麻疹疫苗（泛指含麻疹组分疫苗） 第一剂 第二剂 强化 最后一剂 未接种原因 接种证 与登记 患病史 患病时间 IgG抗体检测结果 MV/MM/MR/MMR MV/MM/MR/MMR MV/MM